多胎妊娠与巨大胎儿

1多胎妊娠与巨大胎儿中山大学附属第二医院张睿2多胎妊娠（multiplepregnanncy）要点了解定义和分类了解临床表现、诊断、鉴别诊断了解处理原则3多胎妊娠怎么多了一个？定义一次妊娠同时有两个或以上胎儿。发生率1:89n-1(n代表一次妊娠的胎儿数)发生原因：遗传（家族、人种）促排卵药物的应用辅助生育技术4双胎妊娠类型双卵双胎dizygotictwins单卵双胎monozygotictwins构成2/31/3（发生率3.5‰）来源两个卵子分别受精一个受精卵分裂病因遗传、医源等不明基因不同相同胎盘胎囊两层羊膜绒毛膜、胎盘独立或融合按受精卵复制时间的不同形成4种类型5双卵双胎的胎盘及胎膜6桑椹期（早期囊胚）18～36%受精后第4～8日（晚期囊胚）66%受精后第9～13日（羊膜囊形成后）1%单卵双胎的胎盘及胎膜7联体双胎受精第13日后（原始胚盘形成后）8多胎妊娠——诊断病史和临床表现家族史促排卵多胚移植早孕反应重子宫增长快（孕10周后）体重增长过快（妊娠中晚期）压迫症状（妊娠晚期）产科检查子宫大于停经月份胎头小，多个小肢体或三个以上胎极两个胎心音（不同部位，间有无音区，同时听诊相差＞10次/分钟）9多胎妊娠——诊断辅助检查B超：早期——两个妊娠囊，两个原始心管搏动中晚期——两个胎头和胎体超声多普勒：12周后——两个频率不同的胎心10多胎妊娠——对母儿的影响•孕妇并发症(1)妊娠期高血压疾病（最重要）：早，易发生子痫。(2)贫血(3)羊水过多：急性者更常见于单卵双胎妊娠（双胎输血综合征、胎儿畸形）(4)胎盘早剥及前置胎盘：妊娠期高血压疾病第一个胎儿娩出或过多的羊水排出后胎盘面积大11多胎妊娠——对母儿的影响(5)胎膜早破(6)妊娠期肝内胆汁淤积症(7)宫缩乏力(8)胎位异常(9)手术产率增加(10)产后出血及产褥感染：宫缩乏力，产程延长，胎盘附着面大并发症多，常伴贫血，两次阴道助产12总能相依为命,和平共处？13多胎妊娠——对母儿的影响•围生儿并发症(1)早产：约50％，胎膜早破/宫腔内压力过高/严重母儿并发症(2)胎位异常(3)胎儿生长受限：胎儿拥挤/胎盘面积相对小。两胎儿生长不协调：双胎输血综合征、一胎畸形或一胎胎盘功能严重不良双胎之一宫内死亡14双胎之一宫内死亡发生率约为2-6%。双胎之一胎死后，存活胎儿总死亡率为25%早孕阶段：成为胎盘胎儿面的一个囊肿；13~20周：残存骨骼痕迹或纸样胎儿，活胎死亡率低于15%。20周后：活胎死亡比例增至20%，多由早产引起。明显增加活胎患病率：DIC、继发脑部及肾脏的多囊性损害、脑白质坏死等。理论上母体易继发DIC,事实上多数不造成母体凝血功能变化。15多胎妊娠——对母儿的影响(4)脐带脱垂或缠绕(5)胎儿畸形：2倍，单卵双胎更多（联体双胎、无心胎）。(6)胎头交锁及胎头碰撞：①胎儿较小、骨盆过大、第二胎儿胎膜早破；②单羊膜囊双胎胎头交锁:第一胎为臀先露，第二胎为头先露，分娩时第一胎头部未娩出，第二胎头部已入盆胎头碰撞:两个胎儿均为头先露，同时入盆16多胎妊娠——对母儿的影响（7)双胎输血综合征（twintotwintransfusionsyndrome，TTTS)：孕18-26周TTTS胎儿死亡率79%-100%。双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎妊娠胎盘间存在动静脉吻合→两个胎儿间动--静脉血液沟通→胎儿间血液发生转移。诊断：双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎两个胎儿体重相差20％血红蛋白相差50g/L17供血儿胎盘受血儿体重轻贫血脱水羊水少死亡体重增长快心脏肥大、肝肾增大、充血性心衰胎儿水肿羊水过多18(8)死胎、死产及新生儿死亡双胎妊娠时产期死亡率是单胎妊娠时的10倍如将晚期流产、晚期新生儿死亡及婴儿死亡列入，危险性将增加至20倍19多胎妊娠——鉴别诊断巨大胎儿单胎合并羊水过多子宫肌瘤卵巢肿瘤主要通过B型超声检查确诊。20多胎妊娠——处理•妊娠期1.尽早确诊，定期产检：不定期检查和孕20周后每1-2周进行检查；B超检查（畸形、发育、宫颈长度、对羊膜和绒毛膜进行评估）。2.加强营养：蛋白质、维生素、铁、叶酸、钙。3.孕晚期避免过劳，30周后多卧床休息。4.联体儿：26周前引产，26周后剖宫取胎。5.双胎输血综合征：激光堵塞胎盘吻合支。216.双胎之一宫内死亡孕早中期：可不处理，孕晚期：测凝血功能，小量肝素，适时分娩心理调适：应对存活胎儿将来可能出现的死亡、脑功能及肾功能损害等有心理准备。7.预防早产：①宫颈及阴道分泌物中的胎儿纤维连结蛋白阴性——不需干预阳性（34周前）——抑制宫缩（β受体激动剂、催产素受体拮抗剂）②动态观察宫颈变化（宫颈口环扎术）③有宫缩或阴道流液——住院。22多胎妊娠——处理8.引产指征：①合并急性羊水过多，有严重压迫症状；②胎儿畸形；③孕妇患严重并发症，如先兆子痫或子痫，不允许继续妊娠时；④预产期已到尚未临产，胎盘功能减退者。23多胎妊娠——处理•分娩期一、阴道分娩1.严密观察（产程、胎心、胎位），做好抢救准备（输液、输血、新生儿复苏）。2.宫缩乏力可加用缩宫素。24多胎妊娠——处理3.第一胎儿娩出后处理①即夹紧胎盘侧脐带→阴道检查第二胎儿先露，固定成纵产式并监听胎心，注意阴道流血→人工破膜，静脉滴注缩宫素。②脐带脱垂或胎盘早剥→产钳或臀牵引。③胎头高浮→内转胎位及臀牵引术。④第二个胎儿为肩先露→外转胎位术→联合转胎位术。25多胎妊娠——处理4.胎头交锁预防：助手以手在腹部上推第二个胎儿的胎头，防胎头交锁。处理：上推第二个胎头，待两胎头松动时将第一胎儿回转900～1800后再牵引。第一胎儿已死应行断头术。26多胎妊娠——处理二、剖宫产①异常胎先露：第一胎儿为肩先露、臀先露/易发生胎头交锁和碰撞的胎位/单羊膜囊双胎/联体儿……②脐带脱垂、胎盘早剥、前置胎盘、先兆子痫、子痫、胎膜早破、继发性宫缩乏力，经处理无效者③第一胎儿娩出后发现先兆子宫破裂，或宫颈痉挛④胎儿窘迫，短时间内不能经阴道分娩者27多胎妊娠——处理•防治产后出血：①临产时备血；②胎儿娩出前建立静脉通路；③第二胎儿前肩娩出时应用宫缩剂。28巨大胎儿要点：了解定义、病因了解诊断方法及治疗原则29巨大胎儿(fetalmacrosomia)•定义：胎儿体重达到或超过4000g•发生率：国内7％，国外15.1％男女30巨大胎儿——病因•母亲糖尿病、肥胖、营养过剩且活动太少•遗传•产次多•部分过期妊娠•羊水过多者巨大胎儿发生率高。31巨大胎儿——母儿影响•胎儿手术助产和产伤：臂丛神经、锁骨、颅脑死产新生儿窒息、死亡。•母体手术产增加；产道损伤（软产道裂伤、子宫破裂、尾骨骨折、尿瘘、粪瘘等）；感染；产后出血；子宫脱垂。32巨大胎儿——诊断•病史：巨大儿分娩史、糖尿病史、过期妊娠史•临床表现：孕妇多肥胖或身材高大、孕期体重增加迅速、压迫症状。•腹部检查：腹部明显膨隆宫底明显升高，子宫长度35cm，子宫长度+腹围140cm胎体大，先露高浮，胎心位置稍高胎头跨耻征阳性33巨大胎儿——诊断•B型超声：胎头双顶径l0cm股骨长度8.Ocm准确率达80％以上胎儿腹围33cm肩径及胸径头径，肩难产几率增高•鉴别：双胎妊娠、羊水过多、胎儿畸形、妊娠合并腹部肿物34巨大胎儿——处理•孕期：检查孕妇有无糖尿病积极治疗糖尿病，妊娠36周后择期终止妊娠（胎儿成熟度、胎盘功能及糖尿病控制情况）。35巨大胎儿——处理•分娩期：不宜试产过久阴道助产：双顶径达坐骨棘水平以下、第二产程延长时较大的会阴侧切，产钳助产，做好处理肩难产和新生儿抢救准备。剖宫产：①正常骨盆，估计胎重4500g（非糖尿病孕妇），4000g（糖尿病孕妇）②产程延长，估计胎儿体重4000g，胎头停滞在中骨盆者36肩难产•定义：凡胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产•可能发生的因素：①巨大胎儿；②巨大胎儿合并产程图减速期延长或第二产程＞1小时；③困难的阴道助产或宫口开全后胎头双顶径仍滞留在中骨盆平面；④骨盆狭窄，特别是扁平骨盆、骨盆倾斜度过大、耻骨联合位置过低37•对母儿的影响：产道裂伤；尿瘘；粪瘘；胎儿臂丛神经损伤、锁骨骨折、颅内出血、死产、新生儿窒息、新生儿死亡等。•诊断：胎头娩出，胎颈回缩，双肩径位于骨盆入口上方，胎肩娩出受阻，排除胎儿畸形。•处理：屈大腿法、压前肩法、旋肩法、牵后臂娩后肩法、断锁骨。38巨大胎儿——处理•分娩后：检查软产道损伤；预防产后出血；预防新生儿低血糖：喂糖水，早开奶；积极治疗高胆红素血症；预防新生儿低钙血症（10％葡萄糖酸钙）39