2014年医保知识课件

医保政策宣讲医保办—柳英二0一四年一月是新中国成立以来我国第一部社会保险制度的综合性法律，是一部在中国特色社会主义法律体系中起支架作用的重要法律，是党和政府履行“让人人享有社会保障”庄严政治承诺的法律保证。自2011年7月1日起施行。社会保险法一、基本医疗保险二、工伤保险三、生育保险四、养老保险五、失业保险社会保险概况一、我院是区级医保、市级医保、兵团医保、铁路医保、兵团直属单位、兵团建工师、兵团农十二师、石化、区级新农合、全疆一卡通医保联网结算定点医疗机构。二、我院是区级、市级、铁路的工伤保险定点医疗机构。三、我院是区级、市级、兵团生育保险定点医疗机构。四、我院是在乌鲁木齐地区所有商业保险公司定点医疗机构（目前共25家）。五、我院已与全疆14个地州及兵团各师签订了城镇职工定点医疗服务协议,与全疆84个县市签订了新农合即时结报定点医疗服务协议。医院医保概况负责组织、协调及指导本机构各项医疗保险医疗服务管理、诊疗项目申请及价格管理、药品申请及药品价格管理、信息系统运行管理以及本机构各部门对医保政策的贯彻落实；医保办主要职能医保医师院方应做好医务人员医疗保险政策培训工作，定期组织医疗保险政策知识考核，并将经考核合格后的医师名单报医保中心。医务人员必须同时具备《专业技术职务任职资格证书》、《医（护）师资格证书》和《医（护）师执业证书》，《医（护）师资格证书》和《医（护）师执业证书》必须经属地卫生行政部门注册。医保中心对院方提交的具有执业医师资格的医师，予以准入并授予医疗保险处方权。医师及资格变更应及时告知医保，医保负责建立统筹地区医保医师信息库。医保目录标识符号甲类：◆乙类：◇新农合：■药品：△门诊自费，住院报销。军人：★☆1、普通医保患者就医流程办理就诊卡、充值→就医（医生挂号、开具处方、检查单）→收费处刷卡结算（产生的费用可用医保卡或现金支付）→到相关科室做检查、取药。2、特殊慢性病患者就医流程办理就诊卡→就医（医生核实患者身份、填写慢性病处方本、开具慢性病用药范围内的药品）→收费处交费（按医保相关规定结算）→到相关科室做检查、取药。十九种特殊慢性病慢性支气管炎2500肺源性心脏病2500高血压2期以上（含2期）3000冠状动脉粥样硬化性心脏病4500糖尿病4000糖尿病并发症2500慢性肾炎3000肾病综合症4000慢性活动性肝炎肾功能衰竭肝硬化脑血管意外后并发症、后遗症3000各种恶性肿瘤癫痫3000重型系统性红斑狼疮3000十九种特殊慢性病慢性前列腺炎3000类风湿性关节炎3000甲状腺功能亢进2600甲状腺功能减退1200帕金森病3500重症肌无力2000精神病居民六种大病（粉红色卡）各种恶性肿瘤血液病慢性肾功能衰竭器官移植精神病糖尿病胰岛素依赖办理慢性病需准备的材料（一）区医保患者需准备的材料住院患者：出院证、出院小结、病案室盖章的复印住院病历、回本单位领取慢性病鉴定表（加盖单位人事部门公章）、三张一寸照片、身份证复印件、医保卡、就医卡。（二）市、铁路医保患者需准备的材料住院患者：出院证、出院小结、病案室盖章的复印住院病历、市一张一寸照片（铁路是三张）、医保卡、就医卡。到医院医保办领取慢性病鉴定表。（三）兵团、异地医保患者需准备的材料住院患者：出院证、出院小结、病案室盖章的复印住院病历、回本单位申报。慢性病办理流程住院患者需在出院后持→医保卡、病案室复印的病历、出院证、出院小结、→由经治医生填写慢性病表→指定相关慢性病专家审核签字→医保办初审登记→医保办上报市医保专家组进行复审→三个月后本人到所居住的社保分局查询领取慢性病本。鉴定不合格率大于5%，纳入年终考核成绩。兵团及外地医保患者，凭我院的住院资料回当地办理。门诊慢性病处方规定1、处方诊断要明确，书写规范，病人基本信息完整准确；2、慢性病处方规定：一种慢性病应开一张处方。3、门诊处方一般不得超过7日量，急诊处方一般不得超过3日量。4、对某些慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的不得超过15日量。5、对行动不便，和外出（出差、学习、探亲）等特殊情况，患者凭单位开具出差证明；探亲和旅游---患者凭汽车票、火车票、飞机票，处方可适当延长，但不超过一个月量，医师应当注明理由。到医保办备案。门诊慢性病处方规定6、医生在开处方时，应查看前一张处方，如果患者上次开的药量没有服用完，医生不得再次开药；7、静脉注射，最长开半个月药量（一疗程），抗生素3-5天药量；8、慢性病只能专病开专药，不能开与慢性病无关药品，自费药不得开在慢性病本上；9、铁路慢性病一张处方限7天量并不超过200元，超过7天和200元的需到医保办审核签字。离休人员（红本）门诊诊疗须知l、医疗证、本仅供享受离休人员医疗待遇者本人在指定的医院使用；2、离休人员门诊、接诊医生应核对医疗证和医疗登记本；3、定点医疗机构的医务人员和记帐财务人员必须严格按医疗登记本要求项目认真填写记录，不得遗漏；离休人员（红本）门诊诊疗须知4、处方诊断要明确，书写规范，病人基本信息完整准确；一种疾病应开一张处方。5、离休人员在门诊就诊，门诊处方一般不得超过7日量，急诊处方一般不得超过3日量。6、对行动不便、且病情稳定需长期服用同一类药物的不得超过15日量。医师应当注明理由。到医保办备案。7、不得使用红本做体检，相关疾病一次检查在三种以内；8、接诊医生开处方时，严格审核前一次处方的药量，未服完的药品不可再开。9、离休人员使用周转金就医购药时应在医疗登记本中登记记录（自费药品不得开在医疗登记本中）；优抚人员（二乙）门诊就医管理1、处方诊断要明确，书写规范，病人基本信息完整准确；一种疾病应开一张处方。2、二乙人员在门诊就诊，门诊处方一般不得超过10日量，费用控制在500元以内。3、一个月门诊费用控制在1500元，根据病情超过金额的由副主任医师在处方中注明理由。到医保办备案。4、接诊医生开处方时，严格审核前一次处方的药量，未服完的药品不可再开。慢性活动性肝炎门诊就医管理1、患者选一家定点医院，填写定点医院登记表一式三份。到医保办领表盖章登记后，方可到区、市医保中心备案。各医院医保办建立台帐，备查。2、凡使用干扰素治疗，需填写使用干扰素审核表一式两份，到医保办领表盖章登记后，方可到区、市医保中心备案。3、治疗六个月后需继续使用干扰素治疗的，必须做抗病毒相关检查。门诊其它科室不得接待慢性活动性肝炎。（肝病和消化科接待）。门诊血液透析定额结算：三级医疗机构使用一次性透析器（含可复用高通量透析器）的，每人每月最高按6325元标准结算；使用可复用低通量透析器的，每人每月按6000元标准结算。单次血液透析结算标准为：三级医疗机构使用一次性透析器（含可复用高通量透析器）按460元/次计收，其中统筹基金支付391元/次，个人自付69元/次；使用可复用低通量透析器按400元/次计收，其中统筹基金支付340元/次，个人自付60元/次。口腔科治疗规范管理1、门诊治疗离休人员口腔疾病，医院须建立门诊病历，（病历应详细记录患者牙齿及口腔基本情况，内容包括：治疗牙齿数量、部位及具体治疗方案）。2、离休人员应照全颌牙片，口腔治疗中所用诊疗项目及次数应真实有效，病历医嘱、患者口腔治疗的诊疗项目与实时上传信息一致。3、市参保及离休人员住院治疗口腔疾病，需口腔科会诊，医生应填写会诊报告单，详细描述患者病情，注明会诊理由；口腔科应严格遵守治疗规范，不得将出院后治疗费用及非医保目录项目计入住院医疗费用。4、市参保及离休人员住院治疗口腔疾病，属于非口腔疾病住院治疗的患者；病历中必须附会诊记录单。门诊放化疗就医管理1、乌鲁木齐市医保肿瘤患者，适应门诊放、化疗病人。2、针对门诊化疗病人、肿瘤科开展日间病房，。3、放疗科只针对门诊放疗病人。4、两个科都有针对门诊放化疗的规章制度和流程。5、好处：没有起伏线，不算定额，据实结算。生育保险管理规定（一）、产假1.女职工生育产假为90天（其中含产前休息15天）2.女职工晚育的增加产假30天3.女职工生育为难产的，增加产假15天4.多胞胎生育的每多生一个婴儿，增加产假15天5.女职工怀孕不满42天，产假期间包括双休日及法定节假日在内。（二）、生育保险支付费用标准1.生育保险卡需开通后，方可使用，未开通已做产前检查的，按自费处理，开通后不补。第一次在门诊须填生育待遇告知书。2.产前检查，每人950元，产后检查，每人50元。3.顺产每人2000元，剖宫产每人3500元，多胞胎生育每多生一胞胎增加200元。女职工符合计划生育的，怀孕不满4个月按400元，怀孕满4个月以上7个月以下引产的按1000元。生育保险管理规定生育年龄内实施计划生育手术费用标准名称金额单纯输卵管结扎手术1200元放置宫内节育器手术200元取出宫内节育器手术150元输卵管吻合复通手术1000元输精管结扎术300元生育保险管理规定（三）男职工配偶无劳动收入，符合国家和自治区计划生育规定生育或实施计划生育手术未享受生育保险待遇的，享受一次性生育或计划生育手术医疗补助的，补助标准按照参保女职工生育医疗费用的不同标准，分别按50%从生育保险基金中支付。（四）不支付的医疗费用女职工生育实施计划生育手术期间，鉴定属医疗事故发生的医疗费用；进行胚胎移植、试管婴儿发生的医疗费用；违反国家及自治区规定非生育、无《生育服务证》生育、可生育两个以上子女，生育间隔不满三周年的和超过规定子女数生育发生的医疗费用。旧伤复发门诊管理患者到医保办领表《工伤保险参保人员旧伤复发门诊治疗诊断报告单》。副主任医师以上，认真核对工伤职工身份、伤残部位。确定最佳的诊疗项目和药品。患者到医保办办理药品编码、打印，登记审核盖章。旧伤复发门诊管理旧伤复发门诊实行申报审批管理，本人申请，工伤保险定点医疗机构对伤残部位、诊疗项目、使用药品进行审核确定后，发放《工伤门诊治疗登记薄》。限额管理，每人每年报销1500元。工伤职工到定点医疗机构审核诊疗项目和使用药品时，需携带本人身份证、社会保险卡、工伤认定决定书和劳动能力鉴定登记表。商保病人门诊就医商保病人在门诊就医，需告知医生自己为XX保险公司患者，医生需在门诊病历中详细记录，治疗所需的药品并采用“双联制”处方，做到处方、病历相符，用药应遵循先甲类后乙类的原则，急性病3天量，慢性病7天量，禁止人情方、大处方，就诊后患者将就诊发票、明细单、结算单、处方、检查结果交商业保险公司报销。医保患者住院流程接诊医生开具住院证（内容完整）→住院处交预交金（根据病情不同，先按2000元、3000元、5000元缴纳）→患者交医保卡、身份证复印件→科室住院。1.自治区、铁路、农十二师患者需到本单位人事部门领取加盖公章参保人员登记表，住院处收取登记表后，方可办理入院手续。2.市医保居民卡（粉红色）患者需持社区转诊单，方可办理入院手续。3.自治区新农合患者需到本地农管办开具转诊转院通知书、农合本（卡）、身份证，方可办理入院手续。住院押卡和身份识别参保人员办理住院时，住院登记处应认真审查身份证并押医保IC卡和身份证复印件，随病历保存备查。医保卡押卡时间不超过48小时，超过时间须到医保办审核，发市协办再处理。乌鲁木齐市卡个人选医院。在办理住院各窗口。自治区卡，须有住院身份登记表。在办理住院各窗口。兵团直属单位、建工师、农十二师卡个人选医院。押卡须在外科楼三楼医保办结算处。住院医生须填身份识别表，患者签字后，随病历保存。离休人员（红本）住院须知1、持市级、区级、铁路、兵团红本的离休人员，在住院期间不允许在门诊使用红本。住院时医疗本（卡）统一由住院处保管，区级、兵团、铁路离休人员住院时先使用周转金住院，如果周转金未使用完，需将全部剩余周转金交住院处。周转金使用完后，区级离休人员需到医保中心加盖记帐章后方可使用离休人员（红本）住院须知2、离休人员（红本）床位费及自费部分说明：区级、市级、铁路、兵团离休人员住院时，普通离休人员床位费为41元、处级最高享受41元、