肺腺癌的新分类及影像学特点

2020/6/221肺腺癌的新分类及影像学特点桂林医学院附属医院放射科杨新官2020/6/222肺腺癌是肺癌最常见的组织学类型，约占所有肺癌的50%肺腺癌不同的组织亚型在临床影像学病理学和遗传学上有很大差异。近年来，尽管对这一类肿瘤的基础和临床研究取得了明显进步，但仍需要对肺腺癌亚型有一普遍接受的标准原来的分类，包括2004年WHO分类既不能很好地反映肿瘤分子生物学病理学和影像学的新进展，也不能满足临床治疗和预测预后的需要。概述2020/6/223概述为适应临床诊治肺腺癌的新进展和趋势，加强病理诊断及分型与临床相关性2011年美国肺癌研究学会（IASLC）；美国胸科学会(ATS)；欧洲呼吸学会(ERS)联合主持制定一改过去由病理学家－病理学家的模式，由各学会推荐肿瘤科、呼吸内科、胸外科、病理科、影像科和分子生物学等专家共同制定目标是制定一个对病人治疗、预测及预后更有意义的病理分型JournalofThoracicOncologyV6,2,20112020/6/224病理诊断上的需求多种腺癌类型都可以出现BAC特征病理医生有时将BAC和BAC为主的生长方式混为一谈造成临床对BAC的理解上的混乱。此类肿瘤不管在临床、影像学还是生物学特性上的表现都有很大差异，临床处理和预后也有很大差别。5影像诊断学的需求在CT观察到的磨玻璃影和实体结节与病理观察的伏壁样和浸润性生长具有一致性。（实体性成分对应于浸润型），分别进行测量和记录，以便调整TNM分期中的肿瘤大小，使诊断更精细化。临床可以根据放射－病理学方法预测腺癌的组织学亚型、预后及改善术前评估，有利于外科干预时机及手术方式的选择。2020/6/226轴向CT（A）示位于左肺上叶的部分实性结节；矢状面(B)和(C)显示自动测量实性成分(1.88cm3)及整个病灶(8.312cm3)的体积。在此病例中，若肿瘤大小仅测量浸润成分，则T因子的大小将由T2a(3.2cm)降至T1a(1.8cm3）。在明确浸润范围比实际肿瘤范围更能有效预测预后之前，建议同时记录整个肿瘤大小及浸润范围浸润型腺癌2020/6/227治疗上的需求腺癌或NSCLC-NOS的表皮生长因子受体（EGFR）突变状态，因其能预测EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）疗效；腺癌是培美曲塞治疗有效、强有力的预测因子；潜在致命性大出血可发生于接受贝伐珠单抗治疗的鳞癌患者。2020/6/228新分类的制定由各学会推荐肿瘤科、呼吸内科、胸外科、病理科、影像科和分子生物学等专家共同制定。聚焦141个专业问题：其中17个基础研究；35个临床；48个病理；16个影像、16个分子生物学和9个外科。目标是制定一个对病人治疗、预测及预后更有意义的病理分型。2020/6/229腺癌8140/3腺癌，混合性亚型8255/3腺泡性腺癌8550/3乳头状腺癌8260/3细支气管肺泡癌8250/3非黏液性8252/3黏液性8253/3非黏液和黏液混合性8254/3实性腺癌伴有黏液产物8230/3胎儿性腺癌8333/3黏液性（“胶样”）癌8480/3黏液性囊腺癌8470/3印戒细胞腺癌8490/3透明细胞腺癌8310/3肺癌的WHO组织学分类（2004年）2020/6/2210浸润前病变非典型腺瘤性增生原位腺癌（≤3cm原来的BAC）非黏液性黏液性黏液/非黏液混合性微浸润性腺癌（≤3cm贴壁状为主的肿瘤，浸润灶≤5mm）非黏液性黏液性黏液/非黏液混合性浸润性腺癌（5个亚型，4个变异型）贴壁状为主（原来的非黏液性BAC生长方式，浸润灶＞5mm）腺泡性为主乳头状为主微乳头状为主实性为主伴有黏液产物浸润性腺癌变异型:浸润性黏液腺癌（原来的黏液性BAC）胶样型胎儿型（低度和高度恶性）肠型肺腺癌手术标本的IASLC/ATS/ERS分类（2011年）2020/6/22112020/6/2212新分类病理特点不再使用“BAC、混合性腺癌”新的概念定义：如原位腺癌（adenocarcinomainsitu，AIS）指孤立小腺癌单纯的伏壁样生长微浸润腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma，MIA）主要为伏壁样生长但浸润≤5mmAIS及MIA通常为非黏液性，极少数为黏液性2020/6/2213新分类病理特点过去诊断为BAC的肿瘤如下：纯BAC（即AIS）微浸润性腺癌（MIS）沿肺泡壁生长为主的腺癌混合型浸润性腺癌浸润性黏液腺癌2020/6/2214新分类病理特点在使用全面组织学分型后，浸润型腺癌亚型主要分为伏壁样生长（相当于以前绝大多数混合性腺癌伴非黏液性BAC）、腺泡样、乳头状及实性型；新增了微小乳头状这一新的组织亚型其他较少的浸润性腺癌变异型包括浸润性黏液腺癌（之前的黏液性BAC）、胶质样腺癌、胎儿型腺癌及肠腺癌对小活检和细胞学标本病理诊断提出新要求和标准：送检标本量和质量；诊断分型尽可能明确；推荐采用免疫组化和组织化学等2020/6/2215影像学在新分类中的价值既往肺腺癌的分类一直以光镜为基础，往往不能真正反映肺腺癌的组织发生及分化。高分辨率螺旋CT、磁共振成像（MRI）、正电子发射体层摄影（PET）/CT等技术的综合应用无疑为影像学推断腺癌组织学分类提供了一定条件。同时，低剂量螺旋CT肺癌筛查的开展也为研究早期肺癌的转归提供了影像学基础。2020/6/2216影像学在新分类中的价值MR成像在肺癌鉴别中的价值有限。PET/CT主要用于浸润性肺癌的分期，随访及治疗反应的评估但其检测AIS的敏感性非常低。低剂量螺旋CT肺癌为研究早期肺癌的转归提供了影像学基础。强调薄层CT在肺腺癌诊断中的价值2020/6/2217影像学在新分类中的价值低剂量螺旋CT对肺癌的筛查能发现更多早期肺癌患者，无疑可提高肺癌的手术切除率，减少细胞学和小标本活检不能对肺腺癌进行组织分类的情况。低剂量CT筛查发现更多小结节，这给诊断带来新的问题。提高肺癌的诊断和鉴别诊断能力仍是影像学研究的重要课题。2020/6/2218轴向CT(A)与FDG-PET-CT(B)示左肺下叶2.0cm高代谢结节，毛刺征明显浸润型腺癌的CT及FDG-PET-CT表现2020/6/2219新分类的影像术语定义纯GGN（groundglassnodules非实性结节）：为局灶性的肺组织密度增高，血管的边缘轮廓等正常结构仍然清晰可见实性结节：病灶区域密度值增高，以至于正常结构如血管完全被掩盖部分实性结节：病灶区域不透明并包含了实性和毛玻璃样成分2020/6/2220纯GGN部分实性结节实性结节2020/6/2221浸润前病变非典型腺瘤性增生（atypicaladenomatoushyperplasia,AAH）原位腺癌（Adenocarcinomainsitu,AIS）（≤3cm原来的BAC）非黏液性黏液性黏液/非黏液混合性2020/6/2222浸润前病变-不典型腺瘤样增生5－23%的腺癌旁见到AAH。在7%的腺癌发现有多个AAH。分子生物学显示与肺腺癌相关基因改变相似。AAH与AIS可是一个连续过程，有时仅凭细胞学难以区分。AAH不再分高、低级别。2020/6/2223不典型腺瘤样增生影像学表现薄层CT为纯GGN通常≤5mm单发或多发生长非常缓慢＜5mm的pGGN不一定需要随访，目前还不清楚需要间隔多久做CT随访。2020/6/2224不典型腺瘤样增生女49岁，pGGN,5mm,AAH2020/6/2225不典型腺瘤样增生的病理学通常≤5mm；肿瘤细胞沿肺泡壁呈贴壁状生长；细胞轻－中度非典型，“图钉”样，可有核内包涵体；细胞间有裂隙。2020/6/2226浸润前病变-原位腺癌（Adenocarcinomainsitu,AIS）原位腺癌（Adenocarcinomainsitu,AIS）：定义为≤3cm的局限性小腺癌，癌细胞完全沿着以前存在的肺泡壁生长，无间质、血管或胸膜浸润。肺泡间隔可增宽伴硬化，但无瘤细胞间质浸润。此外，肺泡腔内无瘤细胞聚集，也无瘤细胞形成乳头或微乳头生长方式。AIS可分为非黏液性、黏液性和黏液/非黏液混合性三种。几乎所有AIS为非黏液性，由肺泡II型上皮和/或Clara细胞组成。黏液性AIS极少见，癌细胞高柱状，细胞核位于基部，胞浆富含黏液，有时可类似杯状细胞。2020/6/2227原位腺癌-影像学表现AIS：CT:典型为纯GGN，或部分实性或实性结节，空泡样改变局限性小（3cm）腺癌，大多小于2cm，肿瘤细胞仅沿肺泡结构生长（伏壁样生长），无间质、血管或胸膜浸润密度稍高于AAH的GGN黏液型AIS:实性结节或实变单发或多发2020/6/22282020/6/2229F49yrs，pGGN,12x16mm,AIS2020/6/2230F60yrs，PGGN，15mm,nonmucinousAIS原位腺癌（Adenocarcinomainsitu,AIS）2020/6/2231F47yrs，PGGN，6mm,nonmucinousAIS原位腺癌（Adenocarcinomainsitu,AIS）2020/6/2232F57yrs，Solid，20mm，mucinousAIS2020/6/2233原位腺癌（Adenocarcinomainsitu,AIS）AIS：pGGNmGGN生长慢≥5mm可疑的GGN，1次/年随访病灶增大或密度增高，可能向浸润型腺癌进展＞10mm，1次/6月-1年随访2020/6/2234微浸润性腺癌微浸润腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma，MIA）（≤3cm贴壁状为主的肿瘤，浸润灶≤5mm）非黏液性黏液性黏液/非黏液混合性2020/6/2235微浸润性腺癌（MIA）微浸润部分病灶判定标准：1.组织形态为除沿着肺泡壁贴壁状生长外，还可以有腺癌其他(腺泡状、乳头状、微乳头状和/或实性生长)成分2.肿瘤细胞浸润肌纤维细胞性间质内如有淋巴管、血管或胸膜侵犯，或有肿瘤性坏死时，不再诊断MIA多灶浸润时，以最大病灶的直径为准2020/6/2236微浸润性腺癌（MIA）影像学表现MIA(非黏液型）：单发小（≤3cm）腺癌主要以伏壁样方式生长，且病灶中任一浸润病变的最大直径≤5mmCT:GGN为主和中心实性病灶（≤5mm）黏液型:实性结节或实变2020/6/2237M，72yrs，MGGO，22x25mm，MIA2020/6/2238微浸润性腺癌（MIA）病理2020/6/2239左肺上叶2.0cm大小的实性结节伴充气支气管征粘液性微浸润腺癌2020/6/2240F58yrs，MGGO，11x20x25mm，MIA粘液性微浸润腺癌2020/6/2241病例1（左上肺肿物）结合临床及免疫组化：CK(+)、CK7(+)、TTF-1(+)、Napsin(+)、CD56(-)、Ki67(+)约6%等项结果符合微浸润性腺癌（本例肿瘤直径为1.5cm）；支气管残端未见癌浸润；（肺门）淋巴结4枚均未见癌转移。2020/6/2242微浸润性腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma，MIA）手术方法：常规对于≤2cm的CT表现为实性结节的病例，外科给予肺叶切除。最近，许多研究显示≤2cm的早期肺癌行肺段切除，复发与生存率与肺叶切除没有区别。另外，新分类中确定的AIS和MIA的大小为≤3cm，但实际上大于2cm的MIA，尤其是AIS非常少见。2020/6/2243浸润性腺癌浸润性腺癌（5个亚型，4个变异型）贴壁状为主（原来的非黏液性BAC生长方式，浸润灶＞5mm）腺泡性为主乳头状为主微乳头状为主实性为主伴有黏液产物浸润性腺癌变异型:浸润性黏液腺癌（原来的黏液性BAC）胶样型胎儿型（低度和高度恶性）肠型2020/6/2244浸润性腺癌70-90%手术切除的肺腺癌为浸润性腺癌，其中约80%由多种组织学亚型混合组成。新分类最重要的变化之一是提出按腺癌中最主要的组织学亚型分类，而不再使用混合性亚型。2