第九章---中药的合理应用

第九章中药的合理应用第一节合理用药概述一、基本概念所谓合理使用中药，是指运用中医药学综合知识及管理学知识指导临床用药。也就是以中医药理论为指导，在充分辨析疾病和掌握中药性能特点的基础上，安全、有效、简便、经济地使用中药或中成药，达到以最小的投入，取得最大的医疗和社会效益之目的。二、目的与意义①要最大限度地发挥药物治疗效能，将中药和中成药的不良反应降低到最低限度。②使患者用最少的支出，冒最小的风险，得到最好的治疗效果。③最有效地利用卫生资源，减少浪费，减轻患者的经济负担。④方便患者使用所选药物。三、基本原则1.安全：首先考虑所用药物是否安全，必须把保证患者用药安全放在首位。2.有效3.简便4.经济2016-37.执业药师指导患者用药时，应首先考虑的原则是A.经济B.安全C.有效D.简便E.易得四、执业药师的作用指导临床合理用药。五、不合理用药的表现（1）辨析病证不准确，用药指征不明确（2）给药剂量失准，用量过大或过小（3）疗程长短失宜，用药时间过长或过短（4）给药途径不适，未选择最佳给药途径（5）服用时间不当，不利于药物的药效发挥。（6）违反用药禁忌，有悖于明令规定的配伍禁忌、妊娠禁忌、饮食禁忌及证候禁忌。（7）中药之间或中西药之间不合理配伍，造成药效降低甚至失效，而毒性增加。（8）乱用贵重药品，因盲目自行购用，或追求经济效益，导致滥用贵重药品。（2015-115.多选）执业药师在咨询服务和用药指导过程中，需特别提示的情景有A.首次使用的药品B.多种药物合并应用C.使用含有毒成分的药品D.处方用法与说明书不一致E.使用需特殊贮存的药品2016-116-多选.执业药师对医师开展用药咨询服务的内容包括A.价格信息B.新药信息C.合理用药信息D.药物相互作用和禁忌证E.药品不良反应信息六、不合理用药的后果1.浪费医药资源2.延误疾病的治疗3.引发药物不良反应及药源性疾病4.造成医疗事故和医疗纠纷七、保证合理用药的措施1.努力研习中医药学2.准确辨证3.参辨患者的身体状况4.确认有无药物过敏5.选择质优的饮片6.合理配伍7.选择适宜的给药途径和剂型8.正确掌握剂量用法9.制定合理的用药时间和疗程10.严格遵守用药禁忌11.认真审方堵漏12.详细嘱告用药宜忌13.按患者经济条件斟酌选药第二节中成药的联合应用一、中成药的合理联用（一）中成药之间的配伍应用1.两种功能相似的中成药同治疗一种病证，以起到增强疗效的协同作用。附子理中丸+四神丸，归脾丸+人参养荣丸，脑立清+六味地黄丸速记口诀：附子四神：父子四人是神仙，托塔李天王父子四人。归人：归来的人或“龟人——忍者神龟”。六脑：六个核桃补脑。2.功能不同的中成药相配，一主一辅。二陈丸+平胃散，乌鸡白凤丸+香砂六君子丸。3.一种药物可以抑制或消除另一中成药偏性和副作用。舟车丸+四君子丸，金匮肾气丸+麦味地黄丸4.部分疾病的治疗必须不同治疗方法，如艾附暖宫丸+十香暖脐膏（二）中成药与药引的配伍应用1.对外感风寒或脾胃虚寒之呕吐泄泻等病证，常用生姜、大枣煎汤送服中成药，以增强散风寒、和解胃之功；2.对于跌打损伤、风寒湿痹等证，常用黄酒或白酒送服三七粉、云南白药、三七伤药片、腰痛宁等，以行药势，直达病所；3.用于治疗便秘的麻子仁丸，宜用蜂蜜冲水送服，以增其润肠和中之效；4.滋阴补肾的六味地黄丸，宜用淡盐水送服，以取其引药入肾。二、中成药联用的配伍禁忌1.含“十八反”“十九畏”药味中成药的配伍禁忌含附子：大活络丹、尪痹冲剂、天麻丸含川贝、半夏：川贝枇杷露、蛇胆川贝液、通宣理肺丸含郁金：利胆排石片、胆乐胶囊、胆宁片含丁香：六应丸、苏合香丸、妙济丸、纯阳正气丸、紫雪散2016-11.安排饮片斗谱时，不能排于一斗或上下药斗中的是A.麻黄与桂皮B.陈皮与青皮C.酸枣仁与远志D.乌头与天花粉E.板蓝根与大青叶2.中成药联用时，所含有毒药物的“增量”和“叠加”同含附子：大活络丹↔天麻丸；同含朱砂：朱砂安神丸↔天王补心丹3.不同功效药物联用的辨证论治和禁忌附子理中丸↔牛黄解毒片附子理中丸↔黄连上清丸金匮肾气丸↔牛黄解毒片2016-8.执业药师在审方中发现有中成药不合理配伍，下列各组配伍中，属证候禁忌的是A.二陈丸与平胃丸B.归脾丸与养荣丸C.金匮肾气丸与麦味地黄丸D.附子理中丸与黄连上清丸E.生脉饮与六味地黄丸【解析】本题考察不同功效药物联用的辨证论治和禁忌，适用于脾胃虚寒所致的胃脘痛、呕吐、腹泻等；而牛黄解毒片性质寒凉，为清热解毒泻火之剂，适用于毒邪炽盛于内而上扰清窍者，可见不加分析地盲目将两者合用是不适宜的。【2016-73-74】A.血府逐瘀丸与妇科千金片B.天王补心丹与朱砂定神丸C.祛痰止咳颗粒与镇咳宁胶囊D.补中益气丸与桂附地黄丸E.附子理中丸与四神丸73.因含有配伍禁忌中药而不宜使用的药组是C74.因含有相同有毒中药而不宜使用的药组是B【解析】临床常用中成药心痛口服液、内消瘰疬丸中含有海藻、祛痰止咳颗粒含有甘遂，若与橘红痰咳颗粒、通宣理肺丸、镇咳宁胶囊等含甘草的中成药联用也属禁忌；朱砂安神丸与天王补心丹合用，两者均含朱砂，均会增加有毒药味的服用量，加大患者产生不良反应的危险性。4.某些药物的相互作用问题含麻黄的忌与降血压的联用。如复方罗布麻片、降压片、珍菊降压片、牛黄降压丸；也忌与扩张冠脉的如速效救心丸、山海丹、活心丹、心宝丸、益心丸、滋心阴液、补心气液等联用。含朱砂的如磁朱丸、更衣丸、安宫牛黄丸与溴或碘离子的如消瘿五海丸、内消瘰疬丸等长期同服。2016-118-多选.关于中成药不合理用药主要表现形式的说法，正确的有A.药证不符B.给药量途径不当C.给药剂量失准D.疗程长短失宜E.服药时间不当【解析】临床上不合理用药主要有以下表现：（1）诊断不准确，用药指征不明确；（2）给药剂量不准，用量过大或过小；（3）疗程长短失宜，用药时间过长或过短；（4）给药途径不适，未选择最佳给药途径(口服、肌注、静脉给药)；（5）服用时间不当，不利于药物的药效发挥（如药物的半衰期）（如抗菌素的时间依赖性、浓度依赖性）；（6）违反用药禁忌，有悖于明令规定的配伍禁忌、妊娠禁忌、服药时的饮食禁忌及证候禁忌；（7）同类重复使用，因对药物的性能不熟，或单纯追求经济效益，导致同类药重复使用；（8）乱用贵重药品，因盲目自行购用，或追求经济效益，导致滥用贵重药品。第三节中西药的联合应用一、中西药联用的特点1.协同增效①黄连/黄柏+四环素、呋喃唑酮、磺胺甲基异唑——治疗痢疾、细菌性腹泻。②金银花+青霉素——对耐药金葡菌的杀菌作用。③丙谷胺+甘草、白芍、冰片——消化性溃疡。④甘草+氢化可的松——抗炎、抗变态反应。⑤丹参/黄芪/川芎嗪注射液+低分子右旋糖酐——治疗心肌梗死。⑥丹参注射液+间羟胺、多巴胺——加强升压作用。⑦生脉饮/丹参注射液+莨菪碱——治疗病态窦房结综合征，标本兼治。2.降低毒副反应①甘草+呋喃唑酮——治疗肾盂肾炎，防止胃肠道反应，保留杀菌作用。②氯氮平+石麦汤（石膏/麦冬）——治疗精神分裂症，消除流涎的不良反应。③碳酸锂+白及/姜半夏/茯苓——治疗白细胞减少症，减轻胃肠道反应。3.减少剂量①珍菊降压片——降压、改善症状，减少可乐定的用量。②地西泮+苓桂术甘汤——地西泮的用量可减少，同时消除嗜睡等不良反应。二、中西药联用的药物相互作用（一）药动学上相互作用1.影响吸收（1）影响药物透过生物膜吸收①牛黄解毒片（丸）/麻仁丸/七厘散↔红霉素/士的宁/利福平②蒲黄炭/荷叶炭/煅瓦楞子↔生物碱/酶制剂③六味地黄丸/人参归脾丸/山茱萸↔林可霉素（洁霉素）（2）影响药物在胃肠道的稳定①四环素类↔牛黄解毒片（石膏/海螵蛸/自然铜/赤石脂/滑石/明矾）②含生物碱的中药：麻黄/颠茄/洋金花/曼陀罗/莨菪↔红霉素/洋地黄2.影响分布①碱性中药（硼砂/红灵散/女金丹/痧气散）+氨基糖苷类（链霉素/庆大霉素/卡那霉素/阿米卡星）——毒性增加；②含鞣质中药+磺胺类——磺胺的药物浓度增加；③银杏叶+地高辛——中毒。3.影响代谢——酶促反应和酶抑反应（1）酶促反应①（酒剂和酊剂）乙醇+苯巴比妥/苯妥英钠/安乃近/利福平/二甲双胍/胰岛素——药效下降；②乙醇+三环类抗抑郁药（阿米替林/多虑平/丙咪嗪）——代谢产物增加，不良反应增加。（2）酶抑反应①含鞣质中药（大黄/山茱萸/石榴皮/虎杖/侧柏叶）+含酶类制剂（淀粉酶、蛋白酶、胰酶、乳酶）——酶的药效下降；2016-111-多选.因富含鞣质，与乳酶生等含酶制剂联用时会产生抑酶作用的中药有A.诃子B.麻黄C.女贞子D.地榆E.山茱萸【解析】富含鞣质的中药有大黄、山茱萸、诃子、五倍子、地榆、石榴皮、虎杖、侧柏叶等。②含麻黄碱中药（大活络丹/千柏鼻炎片/蛤蚧定喘丸/通宣理肺丸）+单胺氧化酶抑制药（呋喃唑酮/异烟肼/丙卡巴肼）——引起头痛、恶心、心律不齐、呼吸困难、心肌梗死等不良反应，严重出现高血压危象。4.影响排泄（1）增加排泄①碱性中药（煅龙骨/煅牡蛎/红灵散/女金丹/痧气散/乌贝散/沉香露白露）+尿液酸化药物（诺氟沙星/呋喃妥因/吲哚美辛/头孢类抗生素）——作用降低；②红霉素+山楂制剂——失去抗菌作用；③冰硼散+青霉素、磺胺类药——降低药效；④含有机酸中药（乌梅/山茱萸/陈皮/木瓜/川芎/青皮/山楂/女贞子）+碱性药物（氨茶碱/氨基糖苷类抗生素/氢氧化铝/碳酸氢钠）——降低或失去药效。（2015-118.多选）氨茶碱合用会发生酸碱中和反应而降低或失去药效的中药有A.乌梅B.木瓜C.山楂D.麻黄E.女贞子（2）减少排泄①含有机酸中药+磺胺类——增加肾毒性；②含有机酸中药+大环内酯类药——增加肝毒性，引起听觉障碍；③含有机酸中药+利福平/阿斯匹林——增加肾毒副作用。【2016-46-48】A.增加药物排泄B.影响药物分布C.影响药物吸收D.影响药物代谢E.减少药物排泄46.中西药联用时会引起药动学上的相互作用，下列药组中：煅龙骨和呋喃妥因联用能A47.中西药联用时会引起药动学上的相互作用，下列药组中：陈皮与利福平联用能E48.中西药联用时会引起药动学上的相互作用，下列药组中：藿香正气水与二甲双胍联用能D【解析】碱性中药如煅牡蛎、煅龙骨、红灵散、女金丹、痧气散、乌贝散、陈香露白露片等，与尿液酸化药物诺氟沙星、呋喃妥因、吲哚美辛、头孢类抗生素等联用时，酸性解离增多，排泄加快，使作用时间和作用强度降低。减少排泄，酸性较强的药物联用，可酸化体液而使药物排泄减少，增加药物的毒副作用。含有机酸成分的中药，如乌梅、山茱萸、陈皮、陈皮、木瓜、川芎、青皮、山楂、女贞子等与磺胺类、大环内脂类药物、利福平、阿司匹林等酸性药物合用时，因尿液酸化，可使磺胺类和大环内脂类药物的溶解性降低，增加磺胺类药物的肝毒性，甚至可引起听觉障碍；可使利福平和阿司匹林的排泄减少，加重肾脏的毒副作用。中药酒剂、酊剂中含有一定浓度的乙醇，乙醇是常见的酶促剂，它能使肝药酶活性增强，在于苯巴比妥、苯妥英钠、安乃近、利福平、二甲双胍、胰岛素等药酶诱导剂合用时，使上述药物在体内代谢加速，半衰期缩短，药效下降。其中藿香正气水中含有乙醇。（二）在药效学上的相互作用1.药效学的协同作用香连丸↔广谱抗生素2.药理作用相加产生毒副作用六神丸/救心丹↔洋地黄/地高辛/毒毛旋花苷K荆芥/麻黄/生姜（防风通圣丸）↔阿司匹林/安乃近2016-28.某男，因患慢性心衰，长期服用强心苷类药物，现咽喉红肿疼痛，音哑失声。烈中成药中，不宜与强心苷类药物同用的中成药是A.清音丸B.金果饮C.六神丸D.黄氏响声丸E.牛黄解毒片3.药效学上的拮抗作用甘草/鹿茸（人参鹿茸丸/全鹿丸）↔磺酰脲类降糖药（胰岛素/甲苯磺丁脲/格列本脲）麻黄（治咳喘膏/通宣理肺丸/防风通圣丸/大活络丸/人参再造丸）↔降压药（复方降压片/帕吉林）、镇静催眠药（氯丙嗪/苯巴比妥）【2016-70-72】A.阿司匹林B.阿卡波糖C.复合维生素BD.地高辛E.法莫替丁70.不宜与麝香保心同时服用的是D71.不宜与银杏叶同时服用的是E72.不宜与人参鹿茸丸同时服用的是B【解析】麝香保心丸与地高辛等强心类药物联合用药，由于麝香保心丸