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1器质性精神障碍2精神障碍的传统分类器质性精神障碍功能性精神性障碍3器质性精神障碍器质性精神障碍(Organicpsychosis):指脑部有明显的病理改变引起的精神障碍,以及继发于躯体疾病或中毒的脑功能紊乱所致的精神障碍。器质性精神障碍是基础疾患所伴发的症状表现,包括:脑器质性精神障碍:指脑部有明显组织形态改变的疾病所引起的精神障碍.习惯上不包括精神发育迟滞躯体疾病所致的精神障碍(症状性精神病)中毒性精神障碍4功能性精神性障碍功能性精神性障碍(Functionalpsychosis):指按当前科学技术水平还未能发现脑部有明显形态改变或肯定的生理、生化改变的精神疾患轻性精神病重性精神病功能性与器质性的区分是人为的、相对的和有条件的5器质性精神障碍的临床表现器质性综合征:器质性精神障碍的临床征象中,最基本的是意识及认知功能的障碍急性脑病综合征慢性脑病综合征o痴呆综合征o遗忘综合征o人格改变功能性综合症脑器质性精神障碍可出现所有功能性的临床症状,即所谓“非器质性”精神综合症.如幻觉妄想状态、躁狂抑郁状态、焦虑状态、木僵状态、神经衰弱状态群及其它类型神经症表现6临床表现的特点临床表现无特异性不同的脑部病变可导致相同的精神症状相同的基础疾患可发生不同形式的临床综合征精神障碍的可逆和不可逆具有相对性急性症状群,如意识障碍是可逆的慢性症状群,如痴呆是不可逆的9治疗原则病因治疗一般支持治疗对症治疗特别是针对精神症状的精神药物的治疗10谵妄谵妄(delirium)是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍,尤以意识障碍为主要特征。因急性起病、病程短暂、病变发展迅速.故又称急性脑综合症(acutebrainsyndrome)。11谵妄:病因病因急性中毒、感染代谢障碍(如尿毒症、心肺功能衰竭)、营养与维生素缺乏、内分泌障碍(如低血糖)、手术、其他原因的电解质混乱颅脑外伤、癫痫、其他颅内原因(颅内压增高、占位性病变)诱因心理社会应激如亲人丧亡或迁移到陌生的环境等对谵妄发生具有诱发作用12谵妄的临床表现:概述意识障碍精神症状神经症状13谵妄的临床表现:意识障碍意识障碍,神志恍惚,注意力不能集中,以及对周围环境与事物的清晰度降低等。定向障碍包括时间和地点定向障碍,严重者可出现人物定向障碍意识障碍有明显的昼夜节律变化,表现为昼轻夜重,患者白天交谈时可对答如流,晚上却出现意识混浊14谵妄的临床表现:精神症状感知觉障碍错觉、幻觉、定向障碍思维障碍思维不连贯,有时妄想记忆障碍瞬时及短时记忆障碍,事后部分或全部遗忘情感障碍焦虑、抑郁、情感不稳、恐惧精神运动性兴奋或抑制15谵妄的临床表现:神经症状不自主运动震颤、扑翼样运动、多发性肌阵挛植物神经功能障碍:尤其交感神经功能亢进睡眠-觉醒节律障碍16谵妄的诊断可根据典型的临床症状做出诊断:急性起病,意识障碍,定向障碍,伴波动性认知功能损害等。智能检查可显示认知功能损害。还可根据病史、体格检查及实验室检查来明确谵妄的病因,如躯体疾病、电解质紊乱、感染、酒精或其他物质依赖等。按照患者病情的需要,可进行相应的辅助检查,如血液检查、x线检查等。谵妄患者脑电图显示全面的脑电波活动缓慢,可与抑郁症或其他精神17谵妄:治疗病因治疗是指针对原发脑部器质性疾病的治疗。支持治疗一般包括维持水电解质平衡,适当补充营养。而安静的环境与柔和灯光可减少因光线不足产生的错觉,并可避免因光线过强而影响睡眠。对症治疗是指针对患者的精神症状给予精神药物治疗。为避免药物加深意识障碍,应尽量小剂量、短期治疗。抗精神病药如氟哌啶醇,因其嗜睡、低血压等副作用较轻可首先考虑。有肝脏疾病者和酒精依赖者应避免使用氯丙嗪,以免引起癫痫发作。睡眠障碍者可给予适量苯二氮卓类药以改善睡眠18病程和预后预后:一般良好病程:数小时、数天~1到2周,极少超过1月19痴呆综合征:定义痴呆(dementia)是指较严重的、持续的认知障碍。临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征,伴有不同程度的人格改变,但没有意识障碍。因起病缓慢,病程较长,故又称慢性脑症状群20痴呆综合征:病因脑变性疾病-皮质:AD、Pick’s病-皮质下:Parkinson’s病,Willson’s病,Huntington’s病脑血管病颅内感染颅脑外伤颅内占位性病变药物及其他物质的毒性损害缺氧性脑病内分泌疾病营养缺乏:VitB1,B12其他:NPH21痴呆的临床表现:概述记忆障碍抽象思维能力障碍人格改变伴发的功能性症状伴发的神经症状如失用失语。22痴呆的临床表现:记忆减退早期出现近记忆障碍,学习新事物的能力明显减退,严重者甚至找不到回家的路。随着病情的进一步发展远记忆也受损,严重的患者常以虚构(confabulation)的形式来弥补记忆方面的缺损。严重记忆力损害造成时间、地点和人物定向障碍。23痴呆的临床表现:思维功能抽象思维包括判断、推理、概括、计算等智力活动明显减退语言障碍患者在疾病的初期,语言表达仍属正常,随病情的发展,可逐渐表现为用词困难,出现命名不能;甚至语言重复、刻板、不连贯或发出无意义的声音。重度痴呆患者表现缄默24痴呆的临床表现:人格改变方向:多数为原有性格特点的病态演变,少数向相反方向发展表现:兴趣减少、主动性差、情感淡漠、社会性退缩,但亦可表现为脱抑制行为,如冲动、幼稚行为、焦虑、易激惹。有些患者会出现坐立不安、漫游、尖叫和不恰当的、甚至是攻击性行为25痴呆临床表现:功能性症状感知觉障碍:躯体性及内脏性感觉减退思维联想与思维内容障碍:思维贫乏、片断的妄想情感障碍:高级情感的丧失,原始情感占优势淡漠、欣快、焦虑、抑郁、易激惹意志行为障碍:意志减退、本能意向占优势、各种行为障碍26痴呆:诊断•熟悉病史,包括何时开始发病,是否伴有头痛、步态不或大小便失禁,是否有家族史,是否有脑外伤、卒中或酒精及药物滥用等病史。了解患者是否有智能减退和社会功能下降表现。•智能检查有助于确定有否意识障碍及全面或局部的认知功能不全。简易智能状态检查对认知功能损害的评定非常有效。•体格检查非常重要。患者往往有神经系统定位体征,可借以明确诊断•实验室检查有助于明确诊断。对怀疑痴呆的患者,需检查血常规,血清钙、磷、血糖、肾、肝和甲状腺功能,血维生素B12和叶酸,以及梅毒血清的筛查,也可按临床需要做神经系统影像检查,以明确病因27痴呆:治疗•病因治疗•益智药物•抗精神病药物可用于对抗精神病性症状、激越行为或攻击行为。•抗抑郁药可用于痴呆伴发抑郁的患者,可明显改善痴呆综合征。但必须注意,三环类药物的抗胆碱副作用可加重认知功能的损害。可考虑选择性5-羟色胺再摄取抑制。•抗焦虑药物苯二氮卓类虽可控制痴呆者的行为问题,但可引起谵妄意识障碍、跌倒和药物依赖等,使用应小心。28遗忘综合征定义:脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍。主要表现近事记忆障碍,病人意识清晰,其他认知功能并无缺损临床表现近记忆减退:远记忆也可减退,但瞬时记忆保持完好常伴有(时间)定向障碍及错构、虚构可伴有情绪迟钝及缺乏主动性KorsakoffSyndrome:近事记忆丧失+定向障碍+虚构29遗忘综合征病因酒中毒营养及维生素缺乏脑外伤脑血管病脑炎脑瘤CO中毒30遗忘综合征的鉴别诊断痴呆有其他智能领域受损及人格的改变癔症性遗忘遗忘内容主要涉及个人经历,短时记忆无损31人格改变定义:病前人格正常,由于脑器质性疾病导致人格异常病因:脑外伤、颞叶癫痫、脑瘤、脑血管病、脑炎等病理:任何原因造成前额叶、额叶眶面及颞叶损害者都可引起器质性人格障碍32脑部局灶性损害所致精神障碍额叶呈现明显的个性改变颞叶常出现智能缺陷与人格改变;易导致精神病性症状顶叶较少出现精神症状,产生神经心理障碍为主,优势侧损害可引起失语、失用、左右失认症及失写症枕叶很少出现精神症状,可出现原始性幻觉返回33器质性幻觉症:定义器质性幻觉症(organichallucinaosis)是器质性病因所致的以幻觉为主的精神病性障碍器质性幻觉症常伴有妄想,故美国的DSM-IV已不再区分器质性幻觉症和器质性妄想综合征,将两者合并称为精神病性障碍34器质性幻觉症:病因酒精是器质性幻觉症的主要原因,慢性酒精中毒所致的幻觉症最为典型神经系统疾病如肿瘤、感染、脑血管病、癫痫、听神经损伤等内分泌疾病如甲状腺、甲状旁腺功能亢进或低下、肾上腺皮质功能低下等代谢疾病如缺氧、心功能不全、低血糖等;水、电解质紊乱肝、肾疾病;自身免疫疾病如系统性红斑狼疮;精神活性物质中毒或戒断,常见这类物质有酒精、苯丙胺、大麻、可卡因、致幻剂、镇静催眠药等觉症35器质性幻觉症:临床表现可出现各种感官的幻觉,常见有视、听、嗅、味、触幻觉。某些病因可引起相对比较特殊的幻觉。嗅幻觉,特别是闻到令人不愉快的气味或者是烧橡皮的味道强烈提示颞叶癫痫。幻觉的内容可以是要素性的,也可能是借景性的或系统性的,幻觉内容与致病因素、患者所处的环境、中枢神经系统病损的性质、范围、部位等因素有关。患者常有继发性妄想。酒精中毒的幻觉症以听幻觉多见,可为评论性或命令性,或辱骂恐吓或评论妻子不忠,常引起相应的情感和行为反应36器质性幻觉症:诊断和治疗诊断确定有无引起幻觉症的器质性病因确定这种病因与幻觉症是否确有因果联系。分析幻觉症状的存在与器质性疾病的发生、发展及细解的依存关系有助于作出正确诊断治疗对因治疗对症治疗可用抗精神病药37器质性妄想综合征•器质性妄想综合征(organicdelusionalsyndrome)是指由器质性病因引起的以妄想为主要表现的精神障碍症状群。•幻觉可有可无,即使有也不突出。。妄想的内容多样,最常见的是被害、夸大、关系或与宗教有关的妄想。•许多器质性病因可引起此综合征,总的来说妄想症状与器质性病因的关系远不如幻觉症状群。•诊断器质性妄想综合征必须通过病史、体格检查、实验室检查判定妄想症状与器质性病因有因果联系,而且不能被任何功能性精神障碍解释。38其他器质性综合征•器质性紧张综合征(organiccatatonicsyndrome)表现有缄默、违拗、蜡样屈曲、木僵或者出现紧张性兴奋等•器质性心境综合征(organicmoodsyndrome)可有躁狂或抑郁发作•器质性焦虑综合征(organicanxitysyndrome)。这些器质性综合征,就其精神症状表现来说,与功能性精神障碍并无多大差别。它们与功能性精神障碍的鉴别主要在于病因不同。同样,要诊断这些器质性综合征也必须通过病史、体格检查和实验室检查确定有器质性病因,并能判定器质性综合征是由于器质性病因的生理或病理直接作用的结果39Alzheimer’sDisease一种中枢神经系统原发性退行性变性疾病,主要临床相为痴呆综合征。本病起病缓慢,病程呈进行性,病理改变以大脑弥漫性萎缩和神经细胞变性为主40流行病学Evans等报道(1989)65~74岁患病率为3%;75~84岁为19%;超过85岁为47%。但最老人群患病率极限是否继续攀升或最终下降仍不清楚65岁以上人群中,痴呆的患病率为4~6%,其中半数以上为AD女性比男性多见,约2~3:1发病年龄:40岁以前发病者少见,60岁以后发病率增加41病因遗传因素-推测可能为常染色体显性遗传中枢胆碱功能低下假说-胆碱乙酰转移酶(CAT)减少/缺乏-海马与皮层中枢胆碱能神经元变性、破坏或减少微量元素:铝或硅免疫慢病毒感染脑外伤钙离子生长(营养)因子兴奋性毒素42病理大体解剖检查-大脑皮质萎缩(尤以额、颞叶明显)组织学检查-皮质及皮质下神经元脱失,伴胶质细胞增生及皮质下脱髓鞘-特征性:细胞外老年斑、细胞内神经元纤维缠结、颗粒空泡变性43生化改变中枢胆碱功能低下:胆碱乙酰转移酶(CAT)减少/缺乏其他神经递质系统改变:如DA、NE、5-HT和GABA等ß淀粉样蛋白是老年斑重要组成成分之一:主要由于过度磷酸化的Ta
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