病理学-9章女性生殖系统及乳腺疾病

女性生殖系统疾病Diseasesoffemalereproductivesystem子宫颈疾病一、慢性子宫颈炎chroniccervicitis是生育期妇女最常见疾病病原体：链球菌、葡萄球菌等常见原因：分娩、机械性损伤、宫颈分泌物较多临床表现：白带过多镜下：1、宫颈粘膜充血、水肿、固有膜纤维组织增生；2、宫颈间质内有单核细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润；3、宫颈上皮可伴有不同程度增生及化生；4、可有Nabothiancyst（纳博特囊肿）形成；慢性宫颈炎分型1、子宫颈糜烂cervicalerosion：真性糜烂：鳞状上皮坏死、脱落，形成缺损假性糜烂：表面由子宫颈管内柱状上皮被覆肉眼观：淡红色鲜红色光滑粗糙2、子宫颈息肉cervicalpolyp：子宫颈黏膜、腺体和间质纤维结缔组织呈局限性增生；3.宫颈肥大cervicalpolyp：宫颈体积均匀增大，表面粘膜光滑、苍白；镜下，上皮增厚、间质增生、充血、淋巴细胞浸润、腺体增生；鳞化乳头状糜烂二、子宫颈上皮非典型增生Atypicalhyperplasia（属癌前病变）是子宫颈上皮部分被不同程度异性性细胞取代，有恶变的潜能；常见于子宫颈鳞状上皮与子宫颈管柱状上皮交界处粘膜。异型性细胞：细胞体积小，类似基底细胞但核大深染，核膜不规则，胞浆少，细胞排列紊乱，可见核分裂相这些细胞从基底层表层发展根据非典型性增生的程度和范围分为：I级（轻度非典型性增生）：异型细胞局限于上皮层的下1/3区II级（中度非典型性增生）：异型细胞占上皮层下的1/3—2/3细胞异性明显，排列紊乱III级（重度非典型性增生）：异型细胞超过上皮层的下2/3，异性性更显著增多，上皮细胞层次消失，仅表层可见某些成熟的扁平细胞覆盖表面子宫颈上皮非典型增生原位癌子宫颈上皮内瘤变（cervicalintraepithelialneoplasiaCIN）三、原位癌carcinomainsitu子宫颈上皮全层皆为癌细胞所占据，但尚未脱破基底膜，异性细胞更显著，核分裂象多见。鳞状上皮化生成熟的角化细胞非典型增生恢复正常保持原样原位癌浸润癌75%四、子宫颈癌Carcinomaofthecervix子宫颈癌是女性生殖系统常见的恶性肿瘤之一。发病年龄：40—60岁为多。45岁为高峰年龄。发病率：占女性恶性肿瘤一半以上，现有下降趋势。（对CIN的检测和治疗水平提高）病因：早婚、多产、损伤、局部卫生不良、感染等尤其是人类乳头状瘤病毒(HPV)16、18型、31、33型的感染有关。主要表现：阴道不规则出血或排泄物带血及接触性出血宫颈癌好发部位：子宫颈鳞柱上皮交界带（移行带）组织来源：鳞状上皮下的基底细胞非典型增生鳞状细胞癌（占75-90%)柱状上皮下的储备细胞非典型腺性增生腺癌（占10-25%）(一）子宫颈鳞状细胞癌1、早期浸润癌或微灶浸润型鳞状细胞癌1)少数肿瘤细胞突破基底膜下方的间质内2)浸润深度不超过基底膜下5mm,3)无血管浸润及没有淋巴结转移2、浸润型鳞状细胞癌癌组织突破基底膜，明显浸润间质，浸润深度超过基底膜下5mm肉眼观：内生浸润型：表面较光滑、宫颈前后唇增厚变硬外生菜花型：乳头状、菜花状突起，多有坏死、溃疡糜烂型：粘膜细颗粒状、粗糙、易出血溃疡型：癌组织除向宫颈深部浸润外，表面同时有大块坏死脱落，形成溃疡，似火山口状。镜下观：1、高分化鳞癌（约20%）2、中分化鳞癌（约60%）3、低分化鳞癌（约20%）子宫颈鳞状细胞癌病理变化：子宫颈癌高分化鳞癌well-differentiatedSqCa二、子宫颈腺癌adenocarcinomacervix子宫颈腺癌：近年来子宫颈腺癌的发病率有上升趋势约占子宫颈癌的10%--25%肉眼观：与鳞癌基本相似镜下观：多为子宫颈内膜腺癌，占所有腺癌70%adenocarcinomacervix扩展和转移1.直接蔓延：向上向下阴道向两侧宫旁及盆壁组织肾盂积水膀胱和直肠整段子宫颈3.血道转移：肺、骨及肝。2.淋巴道转移：(最重要和最多见)子宫旁淋巴管闭孔、髂内、髂外、髂总、腹股沟深或骶前淋巴结锁骨上淋巴结。子宫颈癌直接蔓延膀胱直肠子宫颈癌临床病理联系•早期无症状•不规则阴道流血及接触性出血•白带增多，腥臭味•下腹部及腰骶部疼痛•子宫膀胱瘘或子宫直肠瘘0期：原位癌(CINⅢ)I期：肿瘤已浸润间质，但局限于宫颈II期：肿瘤扩散到宫颈旁组织，但未达骨盆壁或阴道下1/3。III期：肿瘤扩展到骨盆壁或阴道下1/3。IV期：肿瘤侵犯直肠壁或膀胱，或远处转移。临床分期妊娠滋养层细胞疾病Gestationaltrophoblasticdisease共同特点：滋养层异常hCG包括：葡萄胎cysticmole侵袭性葡萄胎invasivemole绒毛膜癌chorioniccarcinoma绒毛膜模式图•妊娠三个月子宫矢状切面与胎儿①妊娠三个月子宫壁②羊膜③脐带④胎盘⑤绒毛膜⑥基蜕膜葡萄胎cysticmole（水疱状胎块）一、概述：发病率：欧美1250~1500次，我国为150次妊娠中有一次发病年龄：多发生于20以下，40岁以上临床表现：闭经及阴道流血或阴道排出水疱状物二、发病机制：1、完全性葡萄胎：23，X（精子）+空卵46，XX复制2、不完全性葡萄胎：2精子（或减数分裂失败的精子）+卵子受精69,XXY三、病理变化：肉眼观：完全性葡萄胎：胎盘绒毛普遍性水肿，大小不等、成串的薄壁囊泡无胚胎或胎儿。部分性葡萄胎：有部分正常胎盘组织，部分绒毛水肿呈水疱状可见胎儿部分或胎膜镜下观：（三大特点）1、滋养层细胞有不同程度增生2、绒毛间质高度水肿、增大3、绒毛间质一般无血管或有少数无功能性毛细血管，见不到红细胞部分葡萄胎部分正常绒毛完全葡萄胎镜下葡萄胎预后：葡萄胎治愈侵袭性葡萄胎绒癌侵袭性葡萄胎invasivemole肉眼观：除子宫腔内有大小不等的水疱物外，子宫肌壁内可见大小不等的水疱及暗红色结节镜下观：1、肌层内有完整的绒毛浸润2、绒毛水肿，无血管3、滋养层细胞异型性更显著诊断：1）有病史及转移灶2）hCG的测定3）如能取得病检组织更能确诊（仅刮宫不能确诊）预后：多数病人经化疗可治愈，少数可转移及发展为绒癌。invasivemole绒毛膜癌chorioniccarcinoma绒毛膜癌50%22.5%2.5%25%葡萄胎异位妊娠正常分娩流产病理变化：肉眼：1、子宫体积2、肌壁内有出血坏死灶呈蓝紫色结节，与周围组织分界清楚，有的可穿透肌层。镜下：1、高度异型的细胞滋养层细胞和合体滋养层细胞2、无完整的绒毛结构3、绒癌本身无间质4、病灶周围有大片出血和坏死绒癌绒癌出血灶细胞滋养层样细胞葡萄胎侵袭性葡萄胎绒癌主要区别完整绒毛有有无侵袭肌层无有有侵袭力无强更强转移无较强很强（血道）乳腺疾病乳腺结构图一、乳腺增生性病变（一）乳腺纤维囊性变fibrocysticchanges是25-45岁妇女常见的疾病，是良性病变临床表现：边界不清的肿块或结节，可单发，也可双侧，多发可有隐痛或刺痛。病理变化：非增生型和增生型1.非增生型纤维囊性变肉眼观：常为双侧，多灶小结节状分布，边界不清。与增生的间质的纤维组织相间交错。大囊肿腔内含有半透明的浑浊液体。镜下观：1）小导管扩张呈囊，导管上皮可立方或柱状、扁平消失；或常伴有大汗腺化生。2）导管上皮不伴增生或轻度增生。3）间质组织增生，纤维化，常有淋巴细胞浸润。非增生型乳腺纤维囊性变乳腺纤维囊腺病（镜下）钙化灶大汗腺化生2.增生型纤维囊性变非增生型纤维囊性变+导管上皮增生乳头状瘤病(增生型纤维囊性变)筛状结构轻度增生旺炽性增生1.5-2倍非典型增生5倍原位癌10倍小导管上皮、腺泡上皮、肌上皮增生+小叶内间质明显增生镜下：每一终末导管的腺泡数目增加，小叶体积增大，轮廓尚存。病灶中央部位纤维组织呈不同程度增生，使小叶腺泡受压扭曲，病灶周围腺泡扩张。腺泡外层的肌上皮明显可见。（二）硬化性腺病形成示意图二、乳腺纤维腺瘤是乳腺最常见的良性肿瘤。发病年龄：发生于青春期后的任何年龄，20-35岁多见。肉眼观：单侧,双侧发生，单个或多个，圆形或椭圆型结节状，界限清，切面灰白色，质韧。镜下：由腺体和纤维组织两种实质构成。概述：1、发病率：居妇女恶性肿瘤的第二位。2、好发部位：乳腺外上象限，其次为乳腺中央区。3、组织起源：导管上皮、少数来自乳腺小叶终末导管分类乳腺癌导管原位癌小叶癌小叶原位癌导管癌浸润性导管癌浸润性小叶癌硬癌、单纯癌、不典型髓样癌粉刺癌非粉刺导管内癌乳头Paget病伴导管原位癌特殊类型：乳头Paget病伴导管浸润癌、典型髓样癌、黏液癌（一）非浸润性癌1、导管内原位癌（占乳腺癌15-30%）组织发生：乳腺小叶终末导管特点：癌细胞局限于扩张的导管内，导管基底膜完整。组织学分型：粉刺癌非粉刺型导管内原位癌（1）粉刺癌：镜下：1）癌细胞体积大、胞浆嗜酸性，2）核不规则，核仁明显，3）细胞排列呈实心团块。中央有大的坏死灶（坏死物质）（一半以上位于乳腺中央）大体：•多发生于乳头下乳晕周围，•局部可扪及肿块或境界不清的肥厚组织。部分病人表现乳头溢液。•切面可见扩张的导管内含灰黄色软膏样坏死物质，状如粉刺，故名。•质地较硬，肿块明显，易被检出，由于粉刺癌间质纤维化和坏死区钙化。（1）粉刺癌（comedocarcinoma）:•癌细胞体积较大，多形性，胞浆嗜酸性，核不规则，核仁明显。•细胞排列常呈实心团状，中央有坏死灶为其特征。坏死区常见钙化。•导管周围常出现间质纤维组织增生和慢性炎细胞浸润。镜下：comedocarcinoma镜下：1)、癌细胞比粉刺癌细胞小，形态比较规则，一般无坏死或仅有轻微坏死。2)、癌细胞在导管内排列成实性、乳头状或筛状等。3)、周围无明显纤维化（2）非粉刺型导管内癌noncomedointraductalcarcinoma预后：20年后，有30%可发展成浸润癌。粉刺癌远远高于非粉刺型导管癌。2、小叶原位癌组织来源：小叶终末导管及腺泡的上皮。70%为中心性大体：不形成可触及包块，通常作乳腺其他包块时发现。（因为癌灶小而分散）发病年龄：多发生于绝经前期，平均42~46岁镜下：1）小叶体积增大，但小叶轮廓尚存。2）小管高度扩张，其中充满单一松散排列的癌细胞3）癌细胞较小，一致。圆形核。分裂象少。小叶原位癌经过一定时间25-30%可发展为浸润性小叶癌。3佩吉特病（湿疹样癌）伴有或不伴有间质浸润的导管内癌癌细胞沿导管乳头、乳晕（二）浸润性癌是指癌细胞穿破乳腺导管或腺泡的基底膜而侵入间质占所有乳腺癌的85%以上。90%发生于40岁以后。1、浸润性导管癌（占乳腺癌约70%）肉眼观：1、肿块边缘不整，有放射状灰黄色小梁从癌实质向四周脂肪组织伸展，呈树根状或蟹足状。2、灰黄色、坚硬、切面有硬粒感。3、有的可呈乳头下陷或乳腺皮肤呈橘皮样外观。4、晚期可形成溃疡，及侵犯筋膜及肌肉浸润性癌肉眼镜下：癌细胞及癌组织形态多样，腺管结构可有可无，核分裂象多见1）单纯癌2）硬癌3）不典型髓样癌单纯癌：间质和癌细胞比例相当硬癌：间质多，而癌细胞少2、浸润性小叶癌（占浸润性癌5~10%）癌细胞突破基底膜肉眼：边缘不清，质坚硬，切面灰白色镜下：1、单行癌细胞呈线状浸润于纤维间质中2、癌细胞较小，大小一致，胞浆很少，3、核仁不明显，核分裂少浸润性小叶癌3、髓样癌占5％左右，50岁以下妇女多见。肿瘤体积较大，4-6cm，多位于乳腺中央较深处，界清，质软，灰白。常见出血、坏死。镜下：癌细胞弥散分布，间质少。常有坏死，淋巴细胞、浆细胞浸润。转移途径1、直接浸润2、淋巴道转移：最常见、发生较早3、血道转移（晚期）：肺、肝、骨、脑乳腺癌与雌、孕激素受体正常乳腺上皮细胞存在ER和PR。当细胞癌变时，ER和PR可以部分或全部保留，也可以部分或全部丢失