111结缔组织疾病-王瑞

CompanyLOGO结缔组织病(connectivetissuediseases)COMPANYLOGOCompanyLogo结缔组织病是一组累及多器官系统中疏松结缔组织的疾病，临床表现、组织病理和免疫学方面有共性。其共同的病理改变为淋巴细胞浸润、结缔组织粘液水肿、纤维蛋白样变性和血管炎。临床上表现为皮疹和多器官受累，血清中可查到多种自身抗体，免疫抑制疗法有效，属于自身免疫性疾病。COMPANYLOGOCompanyLogo红斑狼疮LupusErythematosus（LE）COMPANYLOGOCompanyLogo一、病因1.遗传因素2.性激素3.环境因素及其他二、发病机理免疫功能紊乱导致自身免疫家族史调查易感性与HLA有关[病因及发病机理]COMPANYLOGOCompanyLogo示意图感染·物理因素·药物·内分泌改变狼疮遗传素质ANA、dsDNA、抗Sm抗体等自身抗体与SLE有关的Ⅱ·Ⅲ、Ⅳ型变态反应发生广泛组织损伤、多系统临床症状受损的组织为自身抗原T抑制细胞数量功能禁株细胞复活B淋巴细胞功能抗淋巴细胞抗体COMPANYLOGOCompanyLogo[临床分型]病谱：盘状红斑狼疮（DLE）亚急性皮肤型红狼斑疮（SCLE）深在性红斑狼疮（LEP）新生儿红斑狼疮（NLE)药物性红斑狼疮（DIL)系统性红斑狼疮(SLE)COMPANYLOGOCompanyLogo盘状红斑狼疮DLECOMPANYLOGOCompanyLogoCOMPANYLOGOCompanyLogoCOMPANYLOGOCompanyLogo1.好发年龄：中青年2.皮疹好发部位：暴露部位3.皮疹特点4.光敏感5.慢性病程，一般无全身症状6.播散型有转为SLE可能，少数病变晚期可继发鳞癌，头皮损害可致永久瘢痕性秃发7.组织病理和直接免疫荧光有特征性改变扁平或微隆起的盘状红斑或斑块，附有粘着性鳞屑,剥去鳞屑有毛囊角栓和扩大的毛囊口，中央渐萎缩、伴色素减退及毛细血管扩张。[临床表现]COMPANYLOGOCompanyLogoLE中最轻的一个亚型主要累及皮肤和黏膜，一般无系统性受累，预后较好局限性DLE：皮损局限在头颈部播散性DLE：累及颈部以下部位COMPANYLOGOCompanyLogo治疗避免日晒内用药物：羟氯喹0.2Bid沙利度胺（反应停）25mgbid糖皮质激素：泼尼松1０mgtid外用药物：糖皮质激素制剂外搽或皮损内注射COMPANYLOGOCompanyLogo系统性红斑狼疮SLECOMPANYLOGOCompanyLogoLE中最严重的类型可累及多个器官系统和伴发免疫学异常临床表现多样、复杂COMPANYLOGOCompanyLogo全身症状：1.发热（90%）：以低热多，恶化时高热，伴畏寒、头痛。2.乏力：中等到严重。3.食欲不振，体重减轻病情好转时消失，活动时重现COMPANYLOGOCompanyLogo特征性皮疹蝶形红斑图22-2SLECOMPANYLOGOCompanyLogoCOMPANYLOGOCompanyLogo皮疹分布于面颊和鼻梁形成蝴蝶状水肿性的鲜红色或紫红色斑，严重时有渗出、结痂。皮疹时间持久，日晒后常加重。COMPANYLOGOCompanyLogoCOMPANYLOGOCompanyLogoCOMPANYLOGOCompanyLogoCOMPANYLOGOCompanyLogo手足、指趾末端血管炎样损害粘膜病变：口、鼻粘膜溃疡脱发：狼疮发DLE皮损：盘状红斑非特征性皮疹雷诺氏现象、网状青斑、皮下结节等皮肤黏膜表现COMPANYLOGOCompanyLogo骨、关节、肌肉病变关节痛（95%）、肿胀，肌肉疼痛—最早，甚至在长时间内唯一表现侵犯四肢大小关节，可为游走性疼痛无关节畸形，X片正常可出现缺血性骨坏死COMPANYLOGOCompanyLogo肾脏损害（狼疮肾）是SLE最常见和最严重的内脏损害,常导致死亡尿检：尿中出现RBC、蛋白、管型临床表现：肾小球肾炎和肾病综合征早期肾功能正常，后期可出现尿毒症COMPANYLOGOCompanyLogo心血管系统心包炎表现：心前区不适、气急，可有心包积液心肌炎表现：心动过速、奔马律、心脏扩大、心力衰竭及相应心电图改变全心炎COMPANYLOGOCompanyLogo中枢神经系统（狼疮性脑病）提示病情严重，是SLE死亡的重要原因之一神经系统：颅内压增高，癫痫样发作，脑炎、偏瘫精神系统：各种精神症状如狂躁、抑郁、精神分裂症样COMPANYLOGOCompanyLogo其他系统血液系统：贫血、白细胞减少、血小板减少消化系统：消化道症状，肝功能异常呼吸系统：胸膜炎、胸腔积液、间质性肺炎单核巨嗜细胞系统：淋巴结肿大眼部病变：眼底出血、视网膜渗出物COMPANYLOGOCompanyLogo[实验室检查]1、血常规：全血2、尿常规：蛋白尿、血尿和管型尿，24h尿蛋白定量3、血沉↑、免疫球蛋白升高，补体水平下降等4、免疫学及系统检查（包括X胸片、心电图、B超、头部磁共振等）COMPANYLOGOCompanyLogo1、抗核抗体(ANA)：阳性率为90%滴度大于1:80有诊断意义但滴度不一定与疾病活动相关[免疫检查]COMPANYLOGOCompanyLogo2、抗Sm抗体：是SLE标记抗体3、抗dsDNA与肾脏受累及疾病活动性相关3、抗ENA抗体和抗心磷脂抗体[免疫检查]COMPANYLOGOCompanyLogo4、免疫病理（狼疮带试验LBT）：皮损表皮－真皮交界处IgG、IgM、C3线性沉积形成颗粒状荧光带。皮损正常皮肤DLE阳性（80—90%）阴性SLE阳性（90%）阳性（70%）其它病阴性阴性[免疫检查]COMPANYLOGOCompanyLogoCOMPANYLOGOCompanyLogo二、SLE诊断标准临床：7项蝶形红斑、盘状红斑、光敏感、口腔溃疡、关节炎、浆膜炎、神经系统病变实验室：4项(1)血液学异常、(2)尿蛋白0.5g/d或有管型、(3)ANA（+）：除外药物性狼疮所致(4)抗dSDNA(+)、或抗Sm抗体（+）、抗心磷脂抗体（+）三者中具备１项11项中具备4项即可诊断SLE。[诊断]COMPANYLOGOCompanyLogo[治疗]一、一般治疗坚持、正规；避免日晒；妊娠？二、药物治疗COMPANYLOGOCompanyLogo①仅有皮疹、关节痛：非甾体类抗炎药、雷公藤多甙、羟氯喹②上述治疗不能控制、皮疹加重、有发烧：泼尼松30—45mg/日、分次服，病情好转逐步减量。[治疗]COMPANYLOGOCompanyLogo③发病急，病情进展快，伴有内脏损害，特别是肾脏损害时，用足量泼尼松。泼尼松0.5-2mg/（Kg.d），病情控制后逐渐减量至维持量，长期维持治疗。[治疗]COMPANYLOGOCompanyLogo④有严重狼疮性肾炎和脑病时：冲击治疗：甲基泼尼松龙500—1000mg5%G.W.1000ml/ivqd×3天注意防止糖皮质激素副作用。[治疗]COMPANYLOGOCompanyLogo⑤免疫抑制剂：适应于单用糖皮质激素不能控制或有禁忌，泼尼松减量时易复发者，联合激素应用硫唑嘌呤100mg/日分2次服用环磷酰胺100-150mg/日分2-3次服用注意副作用。[治疗]COMPANYLOGOCompanyLogo[预后]SLE目前无法根治，男性预后较差肾受累程度可能是最重要的预后因素妊娠不影响长期存活主要死亡原因：肾功能衰竭、继发性感染、中枢神经系统病变COMPANYLOGOCompanyLogo皮肌炎DermatomyositisCOMPANYLOGOCompanyLogo皮肌炎是一种主要累及皮肤和横纹肌的自身免疫性疾病。部分伴发恶性肿瘤。好发年龄：两个高峰COMPANYLOGOCompanyLogo可能与下列因素有关：1.自身免疫2.肿瘤3.感染４.遗传病因不明COMPANYLOGOCompanyLogo临床表现COMPANYLOGOCompanyLogoCOMPANYLOGOCompanyLogoCOMPANYLOGOCompanyLogoCOMPANYLOGOCompanyLogoCOMPANYLOGOCompanyLogoCOMPANYLOGOCompanyLogoCOMPANYLOGOCompanyLogo一.皮肤表现：1.特征性皮疹(1)眼睑紫红色斑(2)Gottron丘疹（3）皮肤异色症2.非特征性皮疹：光敏感、前胸V字区红斑、披肩症，甲周红斑、雷诺现象、血管炎性损害等COMPANYLOGOCompanyLogo二.肌肉表现表现症状：无力、疼痛、压痛受累肌群：四肢近端肌群、肩胛带肌、颈部和咽喉部肌群举手、上楼、下蹲、抬头、吞咽困难及声音嘶哑COMPANYLOGOCompanyLogo三.伴发恶性肿瘤四.可有全身症状和其他器官受累COMPANYLOGOCompanyLogo实验室检查COMPANYLOGOCompanyLogo1.血清肌酶升高CKALDLDH等升高2.肌电图：肌源性损害３.肌肉活检：肌炎改变４.其他：肌红蛋白升高、尿肌酸增加、ANA(+)等COMPANYLOGOCompanyLogoCOMPANYLOGOCompanyLogo诊断(1)典型皮疹(2)对称性四肢近端肌群和颈部肌无力(3)血清肌酶升高(4)肌电图呈肌源性损害(5)肌肉活检符合肌炎病理改变COMPANYLOGOCompanyLogo鉴别诊断SLE皮肌炎皮疹蝶形红斑以上眼睑为中心紫红斑Gottron征内脏损害多器官、肾脏明显肌肉为主实验室血液学异常血清肌酶↑尿常规异常肌电图异常,肌活检有改变免疫检查狼疮带试验阳性阴性COMPANYLOGOCompanyLogo1.一般治疗：积极排查恶性肿瘤2.药物治疗：选用不含氟的激素，剂量取决于病情的严重程度初始量泼尼松为0.5~1.5mg/(kg·d)待病情控制后逐渐减量至维持量危重患者激素冲击+丙球治疗COMPANYLOGOCompanyLogo要点（1）DLE的皮疹特点（2）SLE有诊断意义的皮疹有哪些（3）SLE的标记抗体是什么（4）SLE的诊断标准（5）皮肌炎的特征性皮疹及诊断依据（6）SLE、皮肌炎的主要治疗药物COMPANYLOGOCompanyLogo