肌松药合理使用专家共识

肌松药合理使用专家指南使用肌松药的目的1、为气管插管提供肌松条件2、满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求3、减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直4、消除患者自主呼吸与机械通气的对抗肌松药的合理选择1、选用起效快的肌松药，缩短置入喉罩或气管插管的时间，维护气道通畅、防止反流误吸是麻醉重要的安全因素。2、起效最快的是琥珀胆碱，在非去极化肌松药中是罗库溴铵。3、常用的非去极化肌松药置入喉罩的剂量为1～2倍ED95ED95，气管插管的剂量为2～3倍ED95.常用药物的ED95常用肌松药剂量和时效影响的ED95因素1、年龄不同年龄肌松药的ED95有差别，老年患者非去极化肌松药的ED95比青壮年患者低。2、性别非去极化肌松药的ED95女性比男性低。3、血浆蛋白各种肌松药在血液内与血浆蛋白结合的比率不同。维持期的肌松药根据肌松药特性、患者病理生理特点、药物的相互作用及手术不同阶段对肌松的要求，个体化用药手术期间多选用中、短时效肌松药。对于长时间手术、体外循环心内直视手术已经术后需要行机械通气的患者可选用长时效肌松药整个手术期间没必要保持同等深度的肌松。术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌松药，不提倡持续输注肌松药。通常间隔30min追加中时效肌松药，60min追加长时效肌松药，非去极化肌松药维持剂量一般为初量的1/5～1/3，应以最少量的肌松药达到临床肌松的要求麻醉维持期不主张多次注射或持续输注琥珀胆碱维持输注速度去极化与非去极化肌松药的相互作用1、给予小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱作用的影响2、作用消退中的非去极化肌松药对琥珀胆碱作用的影响非去极化肌松药先后使用的相互作用1、诱导时采用预注法给予非去极化肌松药2、作用消退中的长时效肌松药对随后给予的中短时效肌松药作用的影响其他药物和不同病生状态对肌松药作用的影响1、协同肌松药效应的药物及病理生理状态2、拮抗非去极化肌松药效应的药物及病理生理状态总之，为减少肌松药联合应用出现的复杂相互作用，除麻醉诱导外，提倡根据手术需要，恰当的确定剂量和给药时间，始终使用单一的非去极化肌松药；在合并使用多种影响肌松药作用的药物和合并某些病理生理情况时，宜在检测肌松药效应指导下给予肌松药。特殊人群的肌松药应用（一）剖宫产孕妇（二）肝、肾功能衰竭患者（三）神经肌肉疾病患者（一）剖宫产孕妇肌松药属于水溶性大分子药物，较少透过胎盘屏障。应选择起效快、时效短的肌松药，防止产妇反流误吸及对新生儿的影响。建议使用琥珀胆碱气管内插管，待胎儿取出后给予中时效肌松药。（二）肝、肾功能衰竭患者1、肝、肾功能障碍时，体内水钠潴留，导致分布容积增大，较高的γ球蛋白结合了大量的肌松药,血浆胆碱酯酶活性降低所致突出间隙乙酰胆碱清除速率下降,表现为肌松药起效时间延长，初始剂量增加。2、主要经肝脏生物转化和肾脏排出的维库溴铵、经胆汁排泄的罗库溴铵、经肾脏排出的哌库溴铵和经血浆假性胆碱酯酶代谢的琥珀胆碱的清楚半衰期将明显延长，应延长给药间隔时间。3、经Hofmann消除（pH和温度依赖性降解）的阿曲库铵和顺阿曲库铵作用终止很少以来肝、肾功能，在肝、肾功能障碍时最好选用顺阿曲库铵。但是在肝、肾功能衰竭存在严重的内环境紊乱会影响Hofmann消除。（三）神经肌肉疾病患者1、琥珀胆碱可使脊髓损伤与中风引起肌肉无力或麻痹、严重创伤、大面积烧伤、脊髓性肌萎缩、肌萎缩性侧索硬化症、急性感染性神经炎、肌营养不良症和横纹肌溶解症等患者发生致命性高钾血症，这些患者禁用琥珀胆碱。2、重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感，肌松作用增强，作用时间延长，用药剂量应减少至正常人的1/10～1/2.术后确定无肌松药残留作用，通气功能适当后方可停止辅助通气，拔出气管内导管。3、强制性肌营养不良患者对非去极化肌松药表现敏感，其他类型肌强直患者则表现耐药。一般认为可用中、短时效非去极化肌松药，但应在肌松药效应严密监测下给予肌松药。肌松药残留阻滞作用防治（一）肌松药残留阻滞作用（二）肌松药残留阻滞作用的拮抗（一）、肌松药残留阻滞作用1、肌松药残留组织作用的危害（1）呼吸无力，肺泡有效通气量不足，导致低氧血症和高碳酸血症；（2）咽喉部肌无力，导致上呼吸道梗阻，增加反流误吸的风险(3)咳嗽无力，无法有效排出气道分泌物，引起术后肺部并发症(4)颈动脉体缺氧性通气反应受抑制，引发低氧血症。2、肌松药残留组织作用的原因（1）为针对患者病情特点，合理选用和科学使用肌松药；（2）给予长时效肌松药或多次应用肌松药，术后肌松药组织作用仍存在；（3）肌松药肌松作用开始消退，肌力开始恢复时还有75%左右烟碱样乙酰胆碱受体被肌松药分子占据，并存其他影响因素时，出现肌松组织作用。（4）个体差异，老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗患者肌松药作用时间延长；（5）低体温、水电解质紊乱及酸碱平衡失调，延长肌松药的代谢和排泄，乙酰胆碱的合成和释放受损；（6）同时给予肌松药有些痛作用的药物，使肌松药阻滞作用时间异常延长；（7）肝、肾功能受损，使以来肝脏代谢和肾脏排泄的肌松药阻滞作用延长；（8）神经肌肉疾病3、肌松药残留阻滞作用的评估（1）肌松检测仪：观测刺激尺神经时拇内收肌的颤搐反应，如TOF0.9提示存在肌松药残留阻滞作用;(2)临床体征：①清醒、呛咳和吞咽反射恢复；②头能持续抬离枕头5s以上;③呼吸平稳、呼吸频率10～20bpm，最大吸气压≤50cmH2O;④PetCO2和PaCO2≤45mmHg以上表现说明不存在肌松药残留阻滞作用4、肌松药残留阻滞作用的预防（1）根据患者状态和手术需要，合理选择和使用肌松药（2）改善患者全身情况，维持电解质正常和酸碱平衡；（3）拮抗肌松药的残留阻滞作用。术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已经完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗。（4）拔除气管内导管后，应在手术室或恢复室严密观测患者神志、保护性反射状态、呼吸道通畅度及氧合状态，至少30min，确保患者安全（二）肌松药残留阻滞作用的拮抗1、琥珀胆碱肌松阻滞作用的拮抗无特异的拮抗药，反复或大剂量使用琥珀胆碱发生自主呼吸恢复延迟时，应进行有效的辅助通气或控制通气，直至自主呼吸恢复正常。2、非去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗（1）拮抗药—胆碱酯酶抑制剂①拮抗时机：TOF出现2个反应或开始有自主呼吸时拮抗肌松药残留肌松作用②拮抗药剂量：新斯的明静注0.04mg～0.07mg/kg，总量不应超过5mg。新斯的明和阿托品建议同一注射器给予阿托品，阿托品的剂量一般为新斯的明的半量，需根据患者的心率调整阿托品的剂量。（2）拮抗药使用注意事项①禁用或慎用新斯的明：支气管哮喘；心律失常、心动过缓，尤其是房室传导阻滞，心肌缺血、瓣膜严重狭窄；机械性肠梗阻；尿路感染或尿路梗阻；孕妇；对溴化物过敏等；②禁用或慎用阿托品：婴幼儿；心率失常、充血性心衰、冠心病、二尖瓣狭窄；反流性食管炎；食管与胃的运动减弱；青光眼；溃疡性结肠炎；前列腺肥大及尿路阻塞性疾病肌松药不良反应的防治1、琥珀胆碱（1）心率紊乱：心动过缓时静脉给予阿托品。（2）肌束震颤：预先给予小剂量非去极化肌松药。（3）高钾血症：烧伤、大面积创伤、上运动神经元损伤患者血钾增高，禁用琥珀胆碱（4）眼内压、颅内压、胃内压升高：闭角型青光眼和颅内压升高患者禁用琥珀胆碱（5）恶性高热2、非去极化肌松药常见不良反应防治阿曲库铵大剂量、快速注射时，引起组胺释放，可诱发支气管痉挛、心率增快、血压下降。诱导剂量不宜超过3倍ED95，且应粉刺、缓慢静注。对一种肌松药过敏的患者有可能亦对另一种肌松药产生过敏。肌松药临床应用的注意事项1、严格掌握肌松药临床应用的适应证和禁忌症。2、应用肌松药前必须准备人工呼吸设备，术毕也必须进行人工呼吸直至肌松药作用消退，呼吸功能恢复正常。3、高度重视术后肌松药残留肌松作用，术毕无明确指征表明肌松作用已消退，应进行肌松药残留肌松作用的拮抗。4、对不能进行面罩通气的困难起到患者禁止使用肌松药。