肌筋膜疼痛综合症的诊断及治疗

肌筋膜疼痛综合症的诊断和治疗中心人民医院疼痛科“肌筋膜痛”的术语辨析•广义：包括了任何软组织源的、与肌肉压痛有关的区域性疼痛。•狭义：特指由扳机点（TriggerPoint,TrP）引起的疼痛。推荐在狭义上使用该术语，或者干脆使用“肌筋膜TrP”表示由TrP引起的肌筋膜痛综合征。•目前研究认为：肌筋膜痛实际上的病变部位不在肌筋膜，而是在骨骼肌的运动终板部位，长期的肌筋膜痛会导致脊髓水平的易化改变，急性疼痛转变为慢性疼痛。•肌筋膜TrP或肌筋膜痛综合征（MPS）肌筋膜疼痛综合症MyofascialPainSyndrome,MPS.症状:长期局部疼痛.体征:固定压痛点+肌肉紧张•原因:肌筋膜局部粘连/疤痕/挛缩人在一生中会有肌筋膜损伤至少一次以上发病率高达30-93%MPS病生理临床推测:肌肉、韧带→附着/带动骨骼→应力集中/交汇过度运动/姿势→肌炎→心理压抑→肌肉局部供血调节↓↓↓肌筋膜微小撕裂→渗出物→沉积钙化↓↓疤痕(粘连)→肌挛缩→刺激传入N纤维对致痛物敏感血管(数/管径)↓肌缺血/缺氧肌节生理挛缩肌缺氧疼痛MPS病生理①肌肉中一束被无菌性炎症肌膜包绕肌纤维，硬②有病变的皮神经③增生炎症脂肪结缔组织，与深筋膜紧密相连④运动神经进入肌肉的部位临床痛性结结节病理特点动物实验:肌原纤维破坏线粒体损伤渗出疤痕高能磷酸↑MPS临床表现小结⑴局部肌肉痛：慢性持续性酸胀痛或钝痛紧束感/重物压迫感/运动痛（牵涉/卡压）⑵缺血痛：局部受凉/疲劳、气温冷、深夜、晨、傍晚情绪不佳/长时静止/运动过度加重,活动/按摩/理疗减轻⑶固定压痛点：一侧/局部肌肉紧张，僵硬肌肉起止点附近/两组不同方向肌肉交接处深部可摸到痛性硬结/肌索⑷肌肉损伤史：局部/临近部位头、颈、肩、背、腰、骶、肘、膝、足底腱膜（5）85%慢性疼痛原发/继发MPS：骨质疏松症、椎间盘突出、颈椎病、后支综合征、骨性关节炎、强直性脊柱炎MPS诊断标准美国5主要+1次要主要标准:1.主诉区域性疼痛2.触发点牵涉预期分布区感觉异常3.受累肌触诊紧带状感4.沿紧带状区走行某点剧烈点状疼痛5.测出某程度运动受限区次要标准:1.压触痛点重复主诉痛或感觉异常2.横向抓触/针刺触痛点诱发局部抽搐反应3.伸展肌肉或注射触痛点可缓解疼痛治疗原则⑴去因：如抗风湿,改正姿势,定时工作⑵改善血供：体疗—抗地心引力肌肉锻炼按摩、热疗（红外线、激光、拔火罐、针灸、超声、湿热、喷雾、透热、经皮刺激、电针）⑶消炎镇痛：⑷抗忧郁：以上有效但不痊愈，复发率高(5)手术松解：远期效果好,创伤大微创治疗：松解肌筋膜粘连/疤痕→消灭MPS触痛点穿刺效果等同手术分离肌筋膜↓指征：（1）症状顽固（病情严重，持续时间长）（2）反复发作（3）久治不愈（各种保守疗法未能奏效）（4）影响工作和生活微创技术穿刺目的：松解局部粘连，消灭触痛点远期效果，防复发/加重枝川阻滞/类固醇/水针-急性小针刀,乙醇/酚甘油-局限密集型温质针–非神经部位肉毒素-痉挛性射频热凝–所有，尤其神经部位MPS微创治疗技术肉毒素:压痛点-10-50mg/0.5-1ml/点阻滞局部神经肌肉终板,肌肉松弛利于自主运动撕开粘连类固醇:消炎,溶解局部结蒂组织压痛点-强的松/得保松+NS/（封闭疗法）Wall:关键是机械破坏触痛点，不在于注什么药水强调针尖在局部反复探索分离组织注射疗法75%乙醇/7.5%酚甘油:压痛点-0.02-0.05ml/点凝固破坏局部细胞蛋白分离粘连川枝/水针:水压分离、消炎板机点-地塞米松0.3mg/NS10mlqdx10注射疗法特点•在最短的时间内，将最合理的药物，准确的送至最需要治疗的病变部位，达到最满意的效果。•操作简便易学注射治疗技巧•通过最有效的治疗方案，熟练的穿刺技巧，病灶区域的靶点注射。•压痛点的确立：以棉签或手指反复确定。•穿刺注射技巧：注射时最好复制出原有疼痛及放射痛，加压注射可起到液体分离的最用，穿刺针反复捣刺或摆动可起到切碎钙化点，分离粘连之作用。小针刀疗法MPS微创治疗技术70年代江苏朱医生发明镍制，象针灸针,针干较粗,针尖呈0.8mm宽的扁刀型.作用:经络机械刺激调整切开或剥离局限性软组织粘连,范围约黄豆大局部组织活动加强简单便宜容易推广缺点:闭合性手术-盲刀慎用于重要神经血管或器官部位如颈椎、梨状肌或跟腱密集型温质针MPS微创治疗技术60年代，上海骨科宣哲人教授作大量肌筋膜剥离手术受中医经络温针启发方法:损伤肌筋膜区密集刺入粗银针加艾段燃烧加热作用:针身温度100℃，病人体表55℃体内针尖48℃针尖热反应区最大半径2.6mm肌筋膜骨粘连处细胞蛋白凝固，分离，新生血管长入温质针效果:（王福根教授）代替手术分离粘连肌筋膜局部组织血流↑50-150%1个月↑20-40%局部组织温度↑1.14℃类似激光打孔密集型温质针效果MPS微创治疗技术•急/慢MPS治愈90.6%,1-4年复发率6.5%•针刺加热达病变组织肌筋膜深部热疗效应形成以针道为中心圆柱形热传导生物反应区新生毛细血管从针孔长入肌筋膜增加骨骼肌血供坐骨神经重要神经区域禁用臂丛射频热凝疗法MPS微创治疗技术•射频仪器→发出300KHZ高频率电流•电极周围组织质点振荡产热→细胞蛋白凝固灶,毁损神经镇痛•射频针到达肌筋膜触痛点•调节射频输出功率和时间•热凝分离粘连,松解肌挛缩•局部温度上升--类似激光打孔？射频热凝疗法，科学性强MPS微创治疗技术•神经刺激功能:辨别针尖所在组织性质针尖周3MM以内的重要神经尤其适合颈部/股部/椎间孔/臀下部臀梨状肌/大腿根部等重要神经部位松解治疗•可控性好:较好适应个体差异治疗可随时中止•局部血流增加•毁损增生神经末梢团前中斜角肌射频松解竖脊肌腰方肌松解菱形肌岗上肌岗下肌小圆肌股二头、半腱、半膜肌臀梨肌臀大肌梨状肌腰方肌、小关节、上下子肌损伤射频热凝疗法需进一步研究！！MPS微创治疗技术•现有射频仪的参数设置套针及电极专为神经毁损•大范围MPS肌肉松解治疗耗时长……臀中肌髂胫肌MPS诊断要点1.肌肉起止点/肌腹固定疼痛区2.肌肉固定触痛点,按压触痛点引发肌远端分散痛3.肌肉血供不足痛加重4.肌肉活动痛(功能受限)微创治疗消灭MPS压痛点改善肌肉血供•有效解除肌筋膜疼痛•是整个综合治疗计划中一个重要部分•治疗前要明确诊断,病人理解治疗计划•同时处理椎管内受压、骨疏松症、高血压、糖尿病、心理疾病等•多部位/大范围MPS治疗时注意给镇痛药小结:肌筋膜疼痛综合症是一常见病适应微创治疗局部注射即见效针刀切割分离粘连密集型温针松解效果好射频热凝松解治疗更科学