腹水诊治最新研究进展

腹水(Ascites)目录腹水概述（定义，病因，分类）腹水诊断（临床表现、体格检查、实验室检查、辅助检查）新收腹水病人的处理思路？临床几种典型腹水处理原则腹水概述（定义，病因，分类）定义正常人体腹腔内约有50ml液体，起润滑、肠曲间及肠道蠕动作用。任何病理状态下导致的腹腔液体量增加，超过200ml时称为腹水。〈200ml→正常代谢的动态平衡中。中等量腹水1000ml→移动性浊音。100ml腹水→B超可测出。分类国际腹水协会无并发症的腹水(uncomplicatedascites)难治性腹水(refractoryascites)腹水分类外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、胆汁性病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、肿瘤性渗出性、漏出性高SAAG、低SAAG（Serumascitesalbumingradient，血清腹水白蛋白梯度）是指血清白蛋白与同日内测的腹水白蛋白之间的差值，即SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白。血清腹水白蛋白梯度SAAG≥11g/L提示腹水为门脉高压所致，SAAG≤11g/L则为非门脉高压性腹水。SAAG对腹水病因诊断的准确率远高于由腹水蛋白总量(AFTP)定义的渗漏出液概念，二者分别为92%~100%及56%~76%。腹水诊断（临床表现、体格检查、实验室检查、辅助检查）诊断：病因75％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶性肿瘤（10％）、心功能不全（3％）、结核（2％）、胰腺炎（1％）等；应询问肝病的危险因素：黄疸、肝炎病史；饮酒、吸毒、输血、针灸等；家族史；肿瘤、心功能衰竭以及结核等过去史。诊断：临床特征腹水可突然或逐渐发生，腹胀是患者的主要症状；许多患者由于腹围增大才注意到腹水的发生，可伴有足背水肿；其他常见的症状有乏力、食欲减退以及营养状况差；当腹部膨隆明显、横膈抬高、胸廓活动受限时，可出现呼吸困难。临床特征临床特征确定腹水的存在肝硬化体征：腹壁静脉显露、脾肿大、蜘蛛痣阴囊水肿淋巴结：脐部，左锁骨上淋巴结（癌肿转移）颈静脉充盈或怒张诊断：体格检查常规选择少用腹水常规（细胞计数）细胞学检查结核菌涂片+培养生化革兰氏染色细菌培养白蛋白浓度腺苷脱氨酶甘油三酯淀粉酶诊断：实验室检查白细胞计数和分类：最有价值的单项试验感染性腹水（白细胞大于500106/L、多核计数大于250）细胞学检查：2/3恶性肿瘤相关性腹水阳性革兰氏染色：腹水离心染色，细菌阳性率低LDH：恶性肿瘤升高淀粉酶：胰源性腹水结核菌涂片+培养：阳性率低细菌培养：较难甘油三酯：乳糜腹水特殊化验检查对腹水的鉴别腹水LDH与血清LDH之比正常为0.4,腹水有感染或肿瘤时为1.0左右。腹水腺苷脱氨酶（ADA）33U/L对诊断有意义。结核性腹膜炎明显升高。恶性腹水亦高。肿瘤标志物：CA199和CEA升高。腹水常规检查包括腹水的颜色、透明度、比重、凝固性和粘蛋白定性试验（Rivalta试验）等。化学检查1、蛋白定量试验包括腹水总蛋白含量、SAAG（血清腹水白蛋白梯度）、FA（铁蛋白）、腹水免疫球蛋白含量及各种蛋白的腹水血清含量比值等。2、腹水中葡萄糖、胆固醇、TG（甘油三酯）、乳酸、铜、及SA（唾液酸）的含量。化学检查3、酶活性测定包括LDH（乳酸脱氢酶）、ASLR（腹水血清LDH比率）、淀粉酶、溶菌酶和ADA（腺苷脱氨酶）等。4、肿瘤标志物CEA、AFP、CA19-9、CA125、CA242及多种指标的联合检测。化学检查5、其他包括β-MG（β-巨球蛋白）、心钠素、AAT（α1-抗胰蛋白酶）、FN（纤维连接蛋白）、LN（层粘蛋白）等。细胞学检查1、细胞计数漏出性腹水细胞数常100×106/L；渗出性腹水细胞数多500×106/L。2、细胞分类在抽取积液后立即离心沉淀，用沉淀物涂片作瑞氏染色，肿瘤细胞应同时作巴氏染色和H-E染色检查。3、脱落细胞检查是判断良、恶性肿瘤及鉴别原发性、继发性肿瘤的重要依据。■寄生虫检查乳糜性腹水需要离心后查找微丝蚴，阿米巴病应查找阿米巴滋养体。细菌学检查对于渗出液应经无菌操作离心沉淀，沉淀物涂片革兰染色，查找病原菌，并行细菌培养，如培养阳性行药敏试验腹水的影像学检查■X线检查结核性腹水者腹部平透有时可见腹内钙化点。胃肠钡餐透视或钡灌肠可见肠腔内占位、肠壁浸润及肠外受压表现，但钡餐透视检查有诱发肠梗阻可能，宜慎用。腹水的影像学检查超声波检查一般腹腔内有300ml左右液体即可探察出，胸膝位脐周探及无回声区可发现少至100ml量的腹水。B超可鉴别腹水是游离状还是分隔状，排除卵巢囊肿、腹部脓肿和血肿；多普勒彩色超声对诊断下腔静脉阻塞有较大价值；B超还可以指导腹腔定位穿刺。腹水内漂浮细微光点多提示为渗出性或癌性腹水。此外尚有原发病的影像学表现，如肝硬化病人脾大，门静脉、肝静脉、下腔静脉扩张及腔内血栓形成等。腹水的影像学检查CT检查诊断腹水的敏感性与B超相似，但在腹腔内占位、脏器病变、腹膜后纤维化及腹水诊断困难时是必要的检查方法。腹水的影像学检查血管造影对于血管病变，如下腔静脉梗阻需要行血管造影来确诊。腹水的影像学检查淋巴管核素显像应作为乳糜性腹水的必要检测方法，与传统的淋巴系造影方法相比创伤小，利用99mTc标记的人血白蛋白显示腹腔内淋巴液积聚，同时可以提供淋巴液动力学特点。腹水检查的腹腔镜应用对于诊断困难的腹水，行腹腔镜检查可以直接观察病变部位；腹腔镜直视活检可以提高准确率，并减少出血等并发症；腹腔镜联合B超检查对结核、肿瘤等病变有较大临床诊断价值。腹水的鉴别诊断渗出液漏出液病因炎症、肿瘤、化学或物理性刺激非炎症所致外观不定，可为血性、脓性、乳糜性等淡黄，浆液性透明度多混浊透明或微混比重1.0181.018腹水静置后易凝固不易凝固粘蛋白定性阳性阴性蛋白定量30g/L25g/L葡萄糖定量常低于血糖水平与血糖相近细胞计数500x106/L100x106/L细胞分类根据不同病因分别以中性粒细胞以淋巴细胞、间皮细胞为主或淋巴细胞为主细菌学检查阳性或阴性阴性积液/血清总蛋白0.50.5积液/血清LDH0.60.6LDH200Iu200Iu混合性腹水常见病因由于两种或两种以上病因导致的腹水，最常见的病因是漏出性腹水合并感染。实验室检查特点外观多混浊，也有淡黄或透明，少数病人为血性腹水，Rivalta试验多为阳性。肝硬化腹水合并自发性细菌性腹膜炎时，腹水白细胞500×106/L，多型核白细胞50%，腹水培养有致病菌生长或涂片阳性可以确诊；血性腹水常见病因消化系统疾病如结核性腹膜炎、肝硬化、原发性肝癌，其他系统恶性肿瘤腹膜转移，血液病，妇科肿瘤，慢性肾功能不全，红斑狼疮等都可引起血性腹水。实验室检查特点腹水中红细胞计数10×109/L称为血性腹水。癌性腹水红细胞常100×109/L或红细胞与白细胞比值10。由癌肿腹膜转移、种植引起。常见的原发癌起源于卵巢、结直肠、胃、胰、乳腺。次常见的有淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。腹水癌细胞阳性见于90％病例。腹水中LDH增高，腹水LDH/血清LDH1。腹部影像检查和腹腔镜也有诊断意义。癌性腹水癌性腹水实验室检查特点癌性腹水的检查方法多样，研究进展很快。1、癌性腹水比重1.018，ASLR(腹水血清LDH比率)≥0.5，SAAG（血清腹水白蛋白梯度）11g/L，FA（铁蛋白）500μg/L，溶菌酶2.3mg/L，FDP（纤维蛋白降解产物）、SA（唾液酸）、AAT（α1-抗胰蛋白酶）增加都可以提示癌性腹水。此外，钙粘附素、整合素、选择素、FN（纤维连接蛋白）、LN（层粘蛋白）、总巯基物等指标在恶性腹水诊断中也有应用。癌性腹水实验室检查特点2、肿瘤标记物CEA（癌胚抗原）的检测已被广泛应用，CEA为大分子物质，在血液中易被降解，恶性腹水中CEA较血中高。CEA与CA50、CA19-9联合检测均能够提高诊断的敏感性。CEA5ng/ml提示恶性腹水，胆固醇1.21mmol/L时肿瘤的可能性大，二者联合检测可将诊断准确率提高到88%。CA（糖类抗原）是肿瘤表面的抗原，其中具有代表性的包括CA19-9、CA125、CA242和CA724等。单一指标的诊断准确率、敏感性和特异性均不理想，联合检测多个指标有更高的诊断价值。癌性腹水实验室检查特点3、端粒酶：端粒酶的激活是肿瘤的显著生物学特征，端粒酶阳性对鉴别良、恶性腹水的敏感性和特异性分别为76%和95.7%，诊断效能优于CEA。癌性腹水实验室检查特点4、VEGF（血管内皮生长因子）VEGF水平在恶性腹水中比良性腹水有显著性升高，它在恶性腹水中的浓度较同一病人血清中浓度升高60倍以上。对于良恶性腹水的鉴别及肿瘤转移，特别是卵巢癌的诊断有重要价值。癌性腹水实验室检查特点5、细胞学检查：①核仁组成区嗜银染色（Ag-NOR）：在正常或良性病变的细胞核内，Ag-NOR颗粒少，中等大小，形态规则的圆形或椭圆形；在恶性肿瘤细胞核中，Ag-NOR颗粒增多，大小不一，形态欠规则，因此，Ag-NOR可鉴别良恶性腹水细胞。癌性腹水实验室检查特点②腹水DNA、染色体检查：应用流式细胞仪可以检测腹水细胞DNA多倍体及DNA含量，恶性腹水中细胞DNA含量和DNA多倍体均增加。高分辨染色技术可以发现恶性腹水中染色体的多倍体及染色体缺失、畸变。免疫组化技术：发展迅速，利用各种单克隆抗体检测肿瘤细胞及其来源。由于淋巴液漏入腹腔所致病因：恶性肿瘤，特别是淋巴瘤腹部手术、损伤丝虫病先天性淋巴管扩张乳糜腹水乳糜性腹水腹水乳白色，不透明，相对密度多在1.012-1.021。静置分三层，上层呈乳酪样，中层为水分，下层为不透明或淡黄色沉渣。总固体含量达4%。镜检有脂肪小球，苏丹III呈红色，乙醚试验阳性。白细胞计数5×109/L，以淋巴细胞为主。总蛋白量30g/l，脂肪含量4-40g/l，主要为三酰甘油（甘油三酯），少量为胆固醇与磷脂，多因广泛的肠系膜淋巴管或乳糜管破裂所致，以恶性肿瘤引起者最多，其中淋巴瘤约占半数。其次为丝虫病、腹膜结核、慢性胰腺炎、肠系膜淋巴结炎等。国内报道乳糜性腹水的病因中，肝硬化门静脉高压约占50%，其中恶性肿瘤约占30%。对肝硬化腹水及肝硬化乳糜性腹水患者口服14C或3H标记的中-长链脂肪酸进行测试，证明乳糜性腹水中的乳糜微粒主要来源于肠淋巴，并认为肝硬化腹水中也有少量乳糜微粒可能从肠淋巴管溢入腹腔。肝硬化伴有乳糜性腹水者均有门静脉高压症，经肠系膜上静脉-下腔静脉分流术后，门脉压力减低，乳糜性腹水最终消失，说明肝硬化乳糜性腹水产生与门静脉高压有关。乳糜样腹水属漏出液，乳白色，静置后分层不明显，相对密度〈1.012，乙醚试验阴性，总固体量占2%，主要为卵磷脂，镜检无脂肪小球，脂肪染色阴性，含有很多变性白细胞与纤维颗粒或肿瘤细胞。总蛋白量〈30g/l，脂肪含量〈20g/l。乳糜样腹水系癌肿或囊肿细胞脂肪变性或漏出液中含有大量胆固醇所引起。见于腹膜癌病、腹部结核、慢性肾炎、肾病综合征等，其中75%以上为恶性肿瘤，且半数为恶性淋巴瘤。临床几种典型腹水处理原则！血浆胶体渗透压减低（低蛋白血症）门静脉压力增高淋巴流量增加、回流受阻肾脏有效循环血量减少腹膜血管通透性增加肝硬化腹水肝硬化腹水治疗获得负钠平衡（限盐、利尿剂）去除腹水和扩容减轻肝窦内压和扩容（TIPS）纠正外周血管扩张和扩容（血管收缩剂＋白蛋白）卧床休息。（非严格性）戒酒。限制Na摄入：≤0.75g/d限制水分摄入:每日小于1500ml，顽固性腹水500—700ml。对稀释性低血钠而且钠130mmol/L尤应限水。出入平衡，调节。记出入量，称体重，量腹围。一般治疗利尿剂的应用安体舒通起效慢，2-4周充分作用保钾起始60mg/d最大量400mg/d速尿起效快排钾起始40mg/d最大量160mg/d调节两者比例100/40，使血钾水平保持正常噻嗪类：双氢克尿噻，直接引起肾血管