2014-11-17 北部湾基本医疗保险待遇(定点医疗机构)

南宁市社会保险事业局2014.11基本医疗保险待遇城镇居民基本医疗保险待遇职工基本医疗保险职工大额医疗费用统筹居民大病保险有关问题职工医保政策文件《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》（桂人社发〔2014〕6号）《广西北部湾经济区职工大额医疗费用统筹暂行办法》（桂人社发〔2014〕33号）职工基本医疗保险待遇缴费率与待遇水平个人账户划入与使用范围享受待遇的条件支付范围与不予支付范围各类医疗待遇桂人社发〔2014〕6号每年1月1日至当年12月31日医保年度改变1每年7月1日至次年6月30日南府发〔2012〕45号缴费率与待遇水平（单位职工）2桂人社发〔2014〕6号南府发〔2012〕45号参保单位以本单位上年度在职职工月平均工资总和的8％缴纳基本医疗保险费；在职职工以本人上年度月平均工资的2％缴纳基本医疗保险费。统账结合用人单位缴费率为8%，个人缴费率为2%；建立个人账户，享受门诊、门诊特殊慢性病、门诊特殊检查、门诊特殊治疗和住院医疗待遇。单建统筹基金用人单位缴费率5.6％、个人不缴费；不建立个人账户，享受门诊特殊慢性病、门诊特殊检查、门诊特殊治疗和住院医疗待遇。住院医疗保险）用人单位缴费率5％、个人不缴费；不建立个人账户，享受住院医疗待遇。缴费率与待遇水平（灵活就业人员）2南府发〔2012〕45号“统帐结合”：灵活就业人员以上年度全区城镇单位在岗职工平均工资的60%为缴费基数，按8％的比例缴纳基本医疗保险费（缴费比例随参保单位缴费比例同时调整）。桂人社发〔2014〕6号（个人缴费率10％）建立个人账户，享受门诊、门诊特殊慢性病、门诊特殊检查、门诊特殊治疗和住院医疗待遇。统账结合（个人缴费率5.6％）不建立个人账户，享受门诊特殊慢性病、门诊特殊检查、门诊特殊治疗和住院医疗待遇。单建统筹基金（个人缴费率5％）不建立立个人账户，享受住院医疗待遇。住院医疗保险个人账户划入及支付范围3“统账结合”：在职人员按本人缴费基数的3%划入个人账户；符合享受基本医疗保险待遇条件的退休人员按上年度个人基本养老金或退休金的3.5%划入个人账户；“单建统筹基金”和“住院医疗保险”不设个人账户。单位职工：45周岁（含本数）以下：3%，46周岁（含本数）以上至退休前：3.4%灵活就业人员：45周岁（含本数）以下：1%，46周岁（含本数）以上至退休前：1.4%；退休人员：按其本人上年度平均退休费或平均养老金的3.8%划入个人账户个人账户划入及支付范围3支付参保人员本人在我市基本医疗保险定点医疗机构就医发生的、由个人负担的医疗费用以及在定点零售药店的购药费用南府发〔2012〕45号南府发〔2013〕40号购买、注射疾病预防接种的疫苗费用购买体温计、血糖试纸、血压计、轮椅的费用，在定点医疗机构进行健康体检的费用。挂号费、近视眼矫形术、洁牙、眼镜、义齿、义眼、义肢、复制片费、图文报告费、煎药费···在同一统筹地区的直系亲属参加城镇居民基本医疗保险所缴纳的费用门（急）诊医疗费、定点零售药店的购药费用、门诊特殊慢性病和统筹基金起付标准以及应由个人自付部分的费用。在职人员享受待遇的条件46月2014单位职工新参保：当月足额缴费的，从缴费当月起享受基本医疗保险待遇。灵活就业人员新参保：从足额缴纳保费之月起第3个月开始享受待遇。（即等待期2个月）参保后连续中断缴费超过3个月再续保的，从足额补缴之月起计算，第3个月开始享受待遇。（即等待期2个月）5月4月3月单位当月按时足额缴费，从当月起享受待遇；欠费后足额补缴的，其职工从补缴当月起享受待遇。欠费期间不补待遇！延期协议用人单位按照《社会保险费申报缴纳管理规定》提供担保并签订延期缴纳基本医疗保险费协议并按期补缴的，其职工在延缴期间发生的医疗费用统筹基金按规定予以支付。如果没有签订协议，欠费期间所发生的医疗费用统筹基金不予支付。在职人员享受待遇的条件（单位职工）4单位职工转单位职工：无论原单位是否存在欠费、原单位是否补缴，从新单位足额缴纳的当月起享受待遇单位职工转灵活就业人员：同灵活就业人员欠费灵活就业人员转单位职工：同单位正常缴费及欠费情况处理在职人员享受待遇的条件（单位变更）4退休人员享受待遇的条件5脱钩：旧政策：单位须一次性缴纳十年互助金才能办理脱钩；新政策：达到退休条件自动脱钩。达到法定退休年龄退出工作岗位时累计缴纳基本医疗保险费满25年的1达到法定退休年龄，视同缴费年限和实际缴费年限累计满25年（其中实际缴费年限须满5年以上）2按桂劳社发〔2007〕197号、桂劳社发〔2009〕238号和当地有关规定，已享受退休人员基本医疗保险待遇的人员3基本医疗保险不予支付范围6门诊特殊慢性病7起付标准为100元/月•人，从统筹支付中扣除在职职工：统筹基金支付70%；退休人员：统筹基金支付75%。设定各病种年度最高支付限额，由5500元—60000元不等。认定之日起享受待遇。起付标准为200元/月•人，先扣除；在职职工：统筹基金支付80%；退休人员：统筹基金支付90%。各种恶性肿瘤化疗、放疗、经批准的器官移植后抗排异治疗和重症尿毒症透析：在职职工：统筹基金支付85%退休人员：统筹基金支付92%各病种无年度最高支付限额。申请之日起享受待遇南府发〔2012〕45号南府发〔2013〕40号桂人社发〔2014〕6号举例：在职职工取药500元旧：(500-200)*80%=240元新：500*70%-100=250元门诊特殊检查特殊治疗8支付范围：符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》、单价在200元以上（含200元）的乙、丙类医疗服务项目。支付比例：在职职工：统筹基金支付70%；退休人员：统筹基金支付75％。支付范围：包括乙、丙类诊疗项目因门诊或住院进行特殊检查和特殊治疗的费用，支付标准如下：在职职工：统筹基金支付70%；退休人员：统筹基金支付85％。南府发〔2012〕45号桂人社发〔2014〕6号范围缩小，如“心电监测”为乙类，但单价小于200元，在门诊使用无统筹基金支付。起付标准：三级、二级、一级医疗机构分别为：（年内第一次）600元、400元、200元；（第二次及以上）300元、200元、100元。支付比例：甲类：在职85%，退休90%；乙类：在职75%，退休80%；丙类：在职65%，50%；退休70%，55%。床位费支付标准：30元/床•日。起付标准：三级、二级、一级医疗机构分别为：（年内第一次）700元、600元、300元；（第二次及以上）400元、200元、100元。支付比例：起付标准以上至10000元部分:在职85%，退休90%；10000元以上部分（不含10000元）至最高支付限额部分:在职90%，退休95%。床位费支付标准：普通25元/床•日，重症监护病房30元/床•日。南府发〔2012〕45号桂人社发〔2014〕6号住院9异地住院：南宁市外北部湾经济区内（如：北海、钦州）：支付比例与本市一致。北部湾经济区外自治区内（如：柳州、桂林）：经审批：支付比例减少5%；未经审批：支付比例减少10%。自治区外（如：北京、广州）：经审批：支付比例减少10%；未经审批：支付比例减少15%。异地住院：支付比例相应减少5%。未经批准：不予支付。南府发〔2012〕45号桂人社发〔2014〕6号住院9最高支付限额：2013年广西城镇单位在岗职工平均工资的6倍：42637*6=255822元住院9起付标准：三级、二级、一级医疗机构分别为：300元、200元、100元。支付比例：按住院医疗待遇规定比例支付。起付标准和支付比例：按住院医疗待遇规定比例支付。床位费支付标准：南府发〔2012〕45号桂人社发〔2014〕6号急诊留观后住院，按住院结算急诊留观后出院，按一次结算急诊留观10120抢救费用等非定点医疗机构医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。起付标准：三级、二级、一级医疗机构分别为：300元、200元、100元。支付比例：按住院医疗待遇规定比例支付。支付限额：150元/人•日。治疗周期：不超过90天。起付标准：无。支付比例：在职职工，2个月内由个人支付20％，统筹基金支付80％；第3个月起个人支付30％，统筹基金支付70％。退休人员，2个月内由个人支付10％，统筹基金支付90％；第3个月起个人支付15％，统筹基金支付85％。南府发〔2012〕45号桂人社发〔2014〕6号家庭病床11案例分析12在职职工王某，因患冠心病本年度第1次住院，住三级定点医疗机构，共住院30天。总费用80000元，其中床位费1000元，甲类医药费15000元，乙类医药费20000元，丙1类医药费10000元，丙2类医药费30000元，自费药品及项目4000元。计算如下：床位费：统筹基金支付：30天*30元/天=900元；个人自付：1000-900=100元；甲类医药费：统筹基金支付：15000*85%=12750元；个人自付：15000*15%=2250元乙类医药费：统筹基金支付：20000*75%=15000元；个人自付：20000*25%=5000元丙1类医药费：统筹基金支付：10000*65%=6500元；个人自付：10000*35%=3500元丙2类医药费：统筹基金支付：30000*50%=15000元；个人自付：30000*50%=15000元自费药品及项目：个人自费：4000元；（起付标准：600元）统筹基金支付合计：（900+12750+15000+6500+15000）-600=49550元；个人自付合计：（100+2250+5000+3500+15000）+600=26450元；个人自费合计：4000元。个人实际支付合计：26450+4000=30450元。享受待遇条件1用人单位或个人按规定足额缴纳大额医疗费用统筹费后，方可享受大额医疗费用统筹待遇。年内用人单位或参保人员停止、退出职工基本医疗保险的，大额医疗费用统筹费不予退还，同时停止享受大额医疗费用统筹待遇；年内在同一统筹地区续保的，不再加收当年大额医疗费用统筹费，可继续享受大额医疗费用统筹待遇；参保关系转移的，大额医疗费用统筹费不予退还，停止享受大额医疗费用统筹待遇，按新参保地有关规定参加大额医疗费用统筹。待遇水平2职工大额医疗费用支付范围、支付比例与职工基本医疗保险支付范围、支付比例一致。参保人员因病治疗发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上、符合统筹基金支付的费用由大额医疗费用统筹支付。大额医疗费用统筹资金当年有结余的，可对个人负担过重的费用再次报销，报销标准和比例由统筹地区根据收支结余情况另行制定。大额医疗费用统筹年度最高支付限额为50万元。居民医保政策文件《广西北部湾经济区城镇居民基本医疗保险暂行办法》（桂人社发〔2014〕5号）《关于印发南宁市城乡居民大病保险试点工作实施方案的通知》（南府办〔2014〕206号）医保年度11、所有居民参保人员医保年度均为自然年度即1月1日至12月31日。2、首次参保就以学生身份参保的，当年9月-12月可享受住院统筹基金支付待遇（按当年最高支付限额，不享受门诊统筹待遇）。1.1--12.31缴费时间与待遇21、逾期缴费的，初次参保缴费的，从足额缴纳当年保费的当月起享受待遇。2、中断缴费1年以上续保的，从足额缴纳之日起，满2个月享受待遇。3、新生儿3个月内参保的，从出生之日起享受待遇。9.1--12.25门诊统筹3门诊账户：成年居民和其他居民按20元/人·年标准划入，在校学生和未成年居民按15元/人·年标准划入。居民门诊统筹：按40元/人·年标准筹集，起付标准为200元/人·年，支付比例为50%，医保年度内门诊统筹基金支付封顶线为200元/人·年。大学生门诊统筹：按40元/人·年标准筹集后划拨给学校，报销标准原则上不低于30%，医保年度内门诊统筹基金支付封顶线为200/人·年，具体报销办法由各高校自行制定。居民门诊统筹：按50元/人·年的标准筹集，筹资标准适时调整。无起付标准，支付比例为55%，医保年度内门诊统筹基金支付封顶线为200元/人·年。大学生门诊统筹：按