神经科病情观察

神经科病人的病情观察直接观察法:护士利用感觉器官通过眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。病情观察的方法间接观察法:通过与医生、家属交流、护士间交接班，阅读病历、检验报告，借助仪器，如心电监护仪,血糖检测仪等来了解患者的病情病情观察的内容一般情况生命体征心理状况饮食意识瞳孔睡眠肌力一般情况的观察1面容与表情2皮肤与粘膜3姿势与体位4排泄物、呕吐物及引流液生命体征的观察体温脉搏血压呼吸体温体温调节中枢位于丘脑下部。•正常腋温为36.0－37.0℃•凌晨３－５最低，下午５－７最高•儿童较高，老年人偏低•女性比男性稍高•观察时应注意温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35℃或突然升高达40℃以上提示病情严重.中枢性高热•中枢性高热是由于体温调节中枢受损，导致体温持续高热不退的一种临床症状。其特点为体温可骤然升高至40℃以上，持续不降呈稽留热，但无寒颤；四肢温度不高，头部及躯干温度极高，皮肤干燥、无汗，血常规可正常；单纯用药物降温效果不好，物理降温有一定效果。例如鼻饲温开水、冰囊物理降温、温水擦浴。•心率•成人正常安静时心率次数为每分钟60次—100次。脉率和心率是一致的。•心率，应注意观察频率、节律和强弱的变化。如心率少于60次/min或高于140次/min或出现明显节律异常，均说明病情较重。•呼吸•成人呼吸每分钟16－20次•应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等•呼吸严重抑制时，可出现下颌式呼吸或潮式呼吸，当成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。•异常呼吸的观察•1呼吸增快成人呼吸每分钟超过24次，常见于高热、缺氧病人。•2呼吸减慢成人每分钟呼吸小于10次。常见于颅内疾病所致颅内压增高或药物抑制呼吸中枢所致。•3潮式呼吸即一种周期性呼吸异常，其周期约30秒至2分钟。特点是开始呼吸浅慢，逐渐加深加快，达高潮后又逐渐变浅变慢，然后呼吸暂停，5秒—30秒后又出现上述状态，如此周而复始，其呼吸运动如潮水涨落，故称潮式呼吸。多见于脑出血、酒精中毒、全身衰竭及临终病人•4间断呼吸：呼吸与呼吸暂停现象交替出现，特点是有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔１０－６０秒，又开始呼吸，常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的患者•5鼾声呼吸：由于气管或支气管内有较多分泌物蓄积，或有舌根后坠时在呼气时发生粗糙的鼾声．多见于深昏迷的患者•血压•正常成人血压为90-140mmHg.•应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、药物对血压的影响等。•对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。•若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收缩压持续低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血压突然明显变化，均为异常的表现。•意识表示大脑皮层机能状态，反映疾病对大脑的影响程度，是病情严重与否的表现之一。如脑出血、脑炎、脑梗塞、肝昏迷等均可引起不同程度的意识障碍。•意识清醒的病人，语言清楚、思维合理、表达明确、对时间、地点、人物判断记忆清楚。临床上将意识障碍依轻重程度分为：意识的观察意识障碍嗜睡意识模糊昏睡昏迷浅昏迷深昏迷嗜睡嗜睡程度最轻的意识障碍；病人处于持续睡眠状态；可被轻度刺激或语言唤醒；醒后能正确回答问题，但反应迟钝；停止刺激后又马上入睡。•护理要点•注意观察患者嗜睡程度、发作时间、次数及夜间睡眠情况。•唤醒后进食的情况，要保证营养。•做好患者的生活护理，尽可能满足病人的需要，维护病人的尊严。意识模糊较嗜睡深的一种意识障碍；表现为对自己和周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，思维和语言不连贯；患者的时间、地点、人物定向力发生障碍；可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱。意识模糊•护理要点•注意观察意识变化，保证病人的安全。•保持休息环境的安静，避免不必要的刺激•供给足够的营养及水分，进食时避免呛咳造成误吸，必要时予鼻饲饮食。昏睡昏睡病人处于熟睡状态，不易唤醒；在强烈刺激下可被唤醒；醒时答话含糊或答非所问；停止刺激后很快又入睡。•护理要点•注意生命体征及意识的变化•保持呼吸道通畅•维持营养•保持二便通畅浅昏迷浅昏迷意识大部分丧失；无自主运动；声、光刺激无反应；疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应；瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球运动可存在；BP、P、R无明显改变，可有大小便异常。•护理要点•注意观察意识状态•监测生命体征，•保持呼吸道通畅，•维持营养，•保持二便通畅。深昏迷深昏迷意识完全丧失；对各种刺激全无反应；深浅反射均消失；呼吸不规则，有暂停或下颌式呼吸，血压下降。四肢肌肉松软，大小便失禁。•护理要点•注意生命体征的观察监护•保持呼吸道通畅，定时翻身叩背吸痰，必要时予气管切开。•纠正酸碱和水电解质紊乱，•防止各种并发症发生，•维持热量供应，鼻饲流质食物。特殊类型的意识障碍•谵妄是意识模糊伴知觉障碍和注意力丧失，表现为语无伦次、幻想、幻听、定向力丧失、躁动不安等。注意床旁要设床档，防止坠床摔伤。•意识淡漠：是最轻微的意识障碍，对外界的认识及反应迟缓，注意力、记忆力减弱、对周围环境的理解与判断正常。•去大脑状态：见于中脑受损，如小脑天幕疝、中脑出血。表现为全身肌张力增高，上肢伸直，前臂内旋，下肢过伸、并稍内旋，头后仰，严重时呈角弓反张，貌似清醒，但无任何意识活动。•去皮层状态：见于大脑皮层广泛损害，如严重的脑缺血缺氧。表现为受到刺激时双臂内收，肘、腕关节屈曲僵硬，两下肢过伸强直并稍内旋，可有视、听反射，有时睁眼，可有无意识的哭闹和防御反应。•无动性缄默:又称睁眼昏迷,损害了接受内外环境信息的动力性网状激活系统.眼球能注视周围,有觉醒和睡眠周期,但不能言语和肢体活动,大小便失禁,肌肉松弛。•闭锁综合征：常见于由基底动脉血栓引起的脑桥梗死，意识保持清醒，但不能言语，身体不能活动，仅能以眼球上下运动示意与周围环境建立联系。•持续性植物状态PVS：严重的缺氧-缺血性脑损害，丧失高级精神活动而长期存活的一种状态,能睁眼，偶有视觉追踪，对疼痛有回避动作，有觉醒和睡眠周期，但缺乏昼醒夜眠的节律。格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好瞳孔的观察•瞳孔的变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。•以拇指和食指分开上下眼睑，露出眼球，用电筒光直接照射瞳孔，以观察瞳孔的大小、形状、对称性及对光反应1.形状、大小、对称性正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，边缘整齐，在自然光线下直径约为2～5mm。•对光反应•灵敏：当光线照射瞳孔时双侧瞳孔立即缩小，移去光源后又迅速恢复原态，为对光反应灵敏，当一侧瞳孔受到光线刺激后，对侧也应立即缩小。•迟钝：当用手电筒照射瞳孔时，其变化很小，而瞳孔移去光源后瞳孔增大不明显，此种情况称为瞳孔对光反应迟钝。•消失：当瞳孔对光反射毫无反应时，称为对光反应消失。多见于病情危重或临终时表现。•直接对光反射：通常用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应。•间接对光反射：是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线瞳孔扩大。检查间接对光反射时，应以一手挡住光线以免对检查眼受照射而形成直接对光反射。•瞳孔缩小：指的是直径＜2mm，若直径＜1mm称针尖样瞳孔•单侧瞳孔缩小：常提示小脑幕裂孔疝早期；•双侧瞳孔缩小：见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒•桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，伴有中枢性高热•瞳孔散大：指的是直径＞5mm•一侧瞳孔散大、固定：常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经•双侧瞳孔散大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、阿托品中毒及濒死状态。双侧瞳孔忽大忽小，可为脑疝的早期症状，因颅内占位性病变对脑干的压迫，而引起瞳孔大小异常；危重病人瞳孔突然扩大，常是病情急剧变化的标志。•在临床上，视神经和动眼神经损伤均可造成瞳孔的散大和对光反应的消失。但患者意识清楚，和脑疝不一样。•动眼神经损伤，间接和直接对光反应消失•视神经损伤，间接对光反应存在，直接对光反应消失。•肌力的评定•肌力:是指肌肉或肌群收缩的力量。•肌力评定指检查肌肉的收缩力量，从而判别肌肉和支配该肌肉的神经功能。肌力评定的临床意义：——评估肌力的大小——确定肌力障碍的程度（包括神经损害的范围和程度）——制定康复治疗方案——评价康复疗效——判断预后徒手肌力检查法肌力检查方法器械肌力检查法（握力计、拉力计、捏力计、等速测力仪…）肌力检查注意事项•检查时给予必要的解释和示范；•采取正确的测试姿势；•先查健侧再查患侧，双侧对比；•注意受检肌肉是否有痉挛或挛缩情况•中枢性瘫痪时产生的肌张力异常及运动模式异常可能影响肌力的判定•避免不良反应（注意血压、心脏情况）肌力测定分级标准•0级：零无关节活动，无肌肉收缩•1级：微弱有肌肉收缩但无关节活动•2级：差去重力情况下关节作全范围运动•3级：可抗重力情况下关节作全范围运动•4级：好抗中等阻力关节作全范围运动•5级：正常能抗最大的阻力关节作全范围运动肌力测定分级标准康复医学要求肌力测定更加精确，在6级分法的基础上又将每级用“+”和“-”号进一步详细分级。例如3—则表示肌力抗重力移动达正常范围的2/3，但不能完全抗重力，2+则表示肌力在完全无重力的情况下，只能达到活动范围的1/3。1躯干肌2上肢肌3下肢肌一、躯干主要肌肉•颈前屈：胸锁乳突肌•颈后伸：斜方肌、颈部竖脊肌•躯干前屈：腹直肌、腹内斜肌、腹外斜肌•躯干旋转：腹外斜肌•躯干后伸：竖脊肌、腰方肌•上提骨盆：腰方肌•躯干后伸：竖脊肌、腰方肌躯干前屈：腹直肌、腹内斜肌、腹外斜肌•上提骨盆：腰方肌•颈后伸：斜方肌、颈部竖脊肌二、上肢主要肌肉手法检查•肩胛骨：外展、内收、上提、下降•肩关节：前屈后伸外展内收外旋内旋肘关节前臂腕关节手手--掌指关节屈伸肩关节前屈－三角肌（前部）、肱肌肩关节内收－胸大肌肘关节屈曲：肱二头肌、肱肌、肱桡肌三、下肢主要肌肉手法检查•髋关节•膝关节•踝关节•足趾•饮食•饮食在疾病治疗中占有重要位置，应观察病人的食欲、食量、饮水量、能否自行进食，有无饮水呛咳，病情较重者可酌情予鼻饲饮食，以保证病人营养、药物、水分的摄入。睡眠深浅时间长短有无失眠或嗜睡心理观察情绪状态的观察压力及应对的观察社会状况的观察认知能力的观察脑疝•脑疝：由于颅内压增高，脑组织在向阻力最小的地方移位时，被挤压入硬膜间隙或颅骨生理孔道中，发生嵌顿，称为脑疝。•颅内压是指颅腔内的压力，即脑组织、脑脊液和血液对颅腔壁上所产生的压力。•正常颅内压：成人80-180mmH2O,儿童40-100mmH2O。•颅内压高达220~300mmH2O持续30min就可发生脑疝。•脑疝的临床表现：（1）头痛（2）呕吐（3）视神经乳头水肿（4）意识障碍（5）生命体征的改变＊注意：有颅内压升高的患者要防止排便过度用力小脑幕切迹疝的临床表现1.颅内压增高症状：剧烈头痛，频繁呕吐。2.意识改变：嗜睡→浅昏迷→昏迷3.瞳孔改变：患侧瞳孔略小,光反应迟钝→瞳孔散大,不规则,光反应消失→双侧瞳孔散大4.运动障碍：对侧肢体活动减少→消失→四肢肌力减退，肌张力增高→去大脑强直5.生命体征紊乱：脉搏、呼吸稍慢→脉搏、呼吸慢，血压、体温高→潮式呼吸，脉搏频弱，血压、体温下降→呼吸、心跳停止•枕骨大孔疝的临床表现•①枕下疼痛：因枕骨大孔区脑膜或血管壁的敏感神经末梢受牵拉，引起枕下疼痛•②颅内压增高：表现为头痛剧烈，呕吐频繁，慢性脑疝病人多有视神经乳头水肿；•③出现眩晕、听力减退等症状；•④生命体征改变：慢性疝出者生命体征变化不明显；急性疝出者生命体征改变显著，迅速发生呼吸和循环障碍，先呼吸减慢，脉搏细速，血压下降，很快出现潮式呼吸和呼吸停