99贫血

内科学内科学（第7版）主编王庸晋宋国华第六篇血液系统疾病第二章贫血（Anemia）魏武纪爱芳长治医学院附属和平医院学习目标掌握：贫血的病因、临床表现及治疗；缺铁性贫血和营养性巨幼细胞贫血的病因、诊断和治疗措施；再生障碍性贫血的病因和发病机制、诊断和治疗措施；溶血性贫血的分类、病因、诊断和治疗措施熟悉：贫血的诊断；各型贫血的鉴别诊断学习目标了解：贫血的常见病因、发病机制及分类；缺铁性贫血和营养性巨幼细胞贫血的发病机制及预防原则；再生障碍性贫血的预防原则；溶血性贫血的发病机制内容提要第一节概述第二节缺铁性贫血第三节营养性巨幼细胞贫血第四节再生障碍性贫血第五节溶血性贫血第一节概述内容提要概述病因和发病机制临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗贫血：指外周血单位容积内，血红蛋白量（Hb）、红细胞数（RBC）和（或）血细胞比容（HCT）低于正常，由多种不同原因或疾病引起的一种临床表现诊断标准（在海平面地区）•成年男性：Hb＜120g/L，HCT＜0.41•女性（非妊娠）：Hb＜110g/L，HCT＜0.37•妊娠妇女：Hb＜100g/L概述贫血分类一、根据贫血进展速度分类——急性贫血和慢性贫血二、根据贫血的程度分类三、根据红细胞形态分类四、根据骨髓红细胞系统的增生程度分类五、根据贫血的病因和发病机制分类二、按贫血的程度分类贫血分类血红蛋白浓度（g/L）＞9060～9030～59＜30贫血严重程度轻度中度重度极重度按贫血的程度分类三、按红细胞形态分类贫血分类贫血类型MCV（fl）MCHC（%）常见疾病正细胞性贫血80～10032～35再生障碍性贫血、溶血性贫血、急性失血、骨髓病性贫血大细胞性贫血＞10032～35巨幼细胞贫血、骨髓增生异常综合征、肝疾病小细胞低色素性贫血＜80＜32缺铁性贫血、铁粒幼细胞贫血、地中海贫血按红细胞形态分类三、按红细胞形态分类贫血分类大细胞性贫血正细胞性贫血小细胞低色素性贫血四、根据骨髓红细胞系统的增生程度分类贫血分类骨髓增生程度分类相关疾病增生性贫血除再生障碍性贫血以外的贫血增生低下性贫血再生障碍性贫血根据骨髓红细胞系统的增生程度分类贫血分类五、根据贫血的病因和发病机制分类红细胞生成减少红细胞破坏过多红细胞丢失过多造血原料缺乏骨髓造血功能衰竭红细胞内在缺陷红细胞外在因素（一）红细胞生成减少1.造血原料缺乏（铁、叶酸及维生素B12）缺铁贫、巨幼贫2.骨髓造血功能衰竭（1）造血干细胞疾病：再障（2）骨髓被异常细胞浸润：白血病、骨髓瘤、转移癌贫血的病因和发病机制分类（二）红细胞破坏过多1.红细胞内在缺陷（1）红细胞膜异常（2）红细胞酶缺陷（3）血红蛋白异常（4）卟啉代谢异常贫血的病因和发病机制分类（二）红细胞破坏过多2.红细胞外在因素（1）免疫因素（2）机械因素（3）生物因素（4）理化因素（5）脾内滞留破坏贫血的病因和发病机制分类（三）红细胞丢失过多急、慢性失血后贫血贫血的病因和发病机制分类贫血的临床表现取决于原发病的性质贫血发生的速度和程度患者年龄、血液、呼吸和心血管系统的代偿功能以及机体的耐受能力临床表现一般贫血表现组织缺氧表现机体代偿表现临床表现临床表现中枢神经系统消化系统泌尿生殖系统循环系统呼吸系统一般贫血表现临床表现头痛、头晕、耳鸣、嗜睡、记忆力减退、注意力不集中食欲减退、消化不良、舌炎、异食癖蛋白尿、夜尿增多、月经失调心悸、气短、心率加快呼吸加快气急皮肤黏膜苍白、疲乏无力诊断是否有贫血何种性质的贫血引起贫血的原因诊断贫血的诊断询问病史体格检查实验室检查贫血发病机制的检查血常规检查骨髓检查一、支持治疗二、病因治疗三、药物治疗四、成分输血五、脾切除六、造血干细胞移植治疗第二节缺铁性贫血（irondeficiencyanemia，IDA）内容提要概述铁的代谢病因和发病机制临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗预防缺铁性贫血：是因体内贮存铁减少，导致血红蛋白合成不足，红细胞生成障碍，引起的小细胞低色素性贫血，是最常见的一种贫血性疾病发病率在发展中国家、经济不发达地区、婴幼儿、育龄妇女明显增高概述铁的代谢体内铁分布功能状态铁：血红蛋白（67%）、肌红蛋白（15%）、转铁蛋白（3～4mg）、乳铁蛋白、酶和辅因子结合的铁贮存铁：铁蛋白和含铁血黄素（男性1000mg，女性300～400mg）铁的代谢一、铁的来源内源性：衰老破坏的红细胞外源性：食物——每日能提供10～15mg铁，约5%～10%被吸收二、铁的吸收动物性食品铁的吸收率高（20%）植物性食品铁的吸收率低（1%～7%）Fe3+Fe2+胃酸和维生素CH+十二直肠和空肠铁的代谢三、铁的转运Fe3+Fe2+血液铜蓝蛋白氧化转铁蛋白结合骨髓和组织四、铁的贮存多余的铁以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存于肝、脾、骨髓等器官的单核-巨噬细胞系统骨髓中未被利用的铁以小粒形式贮存在骨髓幼红细胞的胞浆中，可被亚铁氰化钾染成蓝黑色颗粒，这种幼红细胞称铁粒幼细胞五、铁的排泄途径：肠黏膜脱落细胞、尿、汗和皮肤上皮细胞铁的代谢病因和发病机制一、病因（一）摄入不足婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女（二）吸收不良胃切除术后、慢性腹泻、胃肠功能紊乱（三）慢性失血消化道出血或妇女月经过多、其他贮存铁缺乏期缺铁性红细胞生成期缺铁性贫血↓：SF、骨髓细胞内铁和细胞外铁N：Hb、SI↓：SI、TSN：HbHb↓临床贫血病因和发病机制二、发病机制（↓：下降；N：正常）缺铁原发病表现一般贫血表现组织缺铁表现临床表现临床表现一、缺铁原发病表现二、一般贫血表现皮肤和黏膜苍白、头晕、乏力、心悸、活动后气短、易疲倦等临床表现三、组织缺铁表现1.皮肤干燥、毛发脱落失去光泽、反甲2.消化系统症状食欲减退、舌炎、口角炎、异食癖和吞咽困难3.神经系统症状头痛、烦躁、易激动、发育迟缓、智商低、注意力不集中反甲实验室检查血象骨髓象铁代谢实验室检查一、血液检查实验室检查可见红细胞体积小，中心淡染区扩大MCV＜80fl、MCH＜27pg、MCHC＜32%白细胞和血小板一般无特殊改变小细胞低色素二、骨髓检查实验室检查骨髓增生（明显）活跃红系增生明显，以中、晚幼红为主，胞体较小，核染色质致密、胞浆量少，染色偏蓝，边缘不整。有血红蛋白形成不良的表现——“核老浆幼”现象粒系和巨核系多为正常骨髓铁染色，细胞内铁和细胞外铁减少或消失缺铁性贫血骨髓象三、有关铁缺乏的检查（1）血清铁（SI）↓＜8.95μmol/L（2）总铁结合力（TIBC）↑＞64.44μmol/L（3）转铁蛋白饱和度（TS）↓＜15%（正常为20%～50%）（4）红细胞游离原卟啉（FEP）↑＞0.9μmol/L（5）血清铁蛋白（SF）↓＜12μg/L，最敏感、最早期指标，反映体内贮存铁情况（6）红细胞碱性铁蛋白（EF）＜0.6ag/细胞实验室检查骨髓铁染色，细胞内铁和细胞外铁缺乏正常时铁缺乏时实验室检查诊断和鉴别诊断一、诊断（1）有导致缺铁的病因和临床表现（2）小细胞低色素性贫血：Hb、MCV、MCH、MCHC均减低；成熟红细胞形态可有明显低色素性表现（3）铁代谢检查异常：SI、TS、SF均减少，骨髓铁染色显示细胞内铁和细胞外铁减少或消失，TIBC、FEP增高（4）铁剂治疗有效：用药3天后网织红细胞升高，5～10天达高峰铁粒幼细胞贫血地中海贫血慢性病贫血缺铁性贫血诊断和鉴别诊断二、鉴别诊断由于RBC利用铁合成血红素功能障碍而导致的贫血，多见于中老年人骨髓中铁粒幼细胞特别是环形铁粒幼细胞增多，血清铁和铁蛋白均增高①有家族史；②血涂片可见靶形红细胞；③Hb电泳异常；④有溶血性贫血的临床特点；⑤SI、TS及骨髓可染铁均↑骨髓铁染色细胞内铁↓、细胞外铁↑，血清铁蛋白↑治疗治疗补铁治疗病因治疗治疗原则根除病因补足贮铁途径：口服和注射口服铁剂：无机铁和有机铁治疗——口服铁剂常用铁剂硫酸亚铁；富马酸亚铁；琥珀酸亚铁；葡萄糖酸亚铁；多糖铁复合物；硫酸亚铁控释片疗效观察1.服用3天网织红细胞开始升高，5～10天达高峰2.2周Hb升高，约2个月左右可达正常3.铁蛋白需4个月能达正常4.当Hb恢复正常后应继续服药3～6个月，或待血清铁蛋白升高＞50μg/L稳定后再停药（以补足贮存铁）注意事项1.饭后服药2.小剂量开始，逐渐加量3.避免同时服用影响铁剂吸收的药物或食物治疗——注射铁剂适应证1.口服铁剂不能耐受2.吸收障碍3.急需补充铁剂者4.失血量较多常用注射铁剂右旋糖酐铁，山梨醇铁用药剂量计算方法补充铁（mg）=[150-患者Hb（g/L）]×体重（kg）×0.33第一日给50mg深部肌肉注射，如无不良反应，以后隔日给100mg，直到补足总量为止建立合理的饮食结构：鼓励进食富铁食物或铁强化食品，增加富含核黄素食品的摄入需铁量大者及时补充铁剂：婴幼儿、妊娠期及哺乳期妇女防治慢性失血性疾病预防第三节营养性巨幼细胞贫血（nutritionalmegaloblasticanemia）内容提要概述叶酸和维生素B12代谢病因和发病机制临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗预防巨幼细胞贫血（megaloblasticanemia）：是由于叶酸和（或）维生素B12缺乏或其他原因引起的细胞核脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所致的大细胞性贫血国内以叶酸缺乏导致的营养性巨幼细胞贫血多见，维生素B12缺乏所致者较少。陕西、山西、河南等地为多发区概述由胃壁细胞所分泌的内因子缺乏和体内产生内因子抗体所致的恶性贫血，也属大细胞性贫血，国内较少见，欧美多见概述叶酸和维生素B12代谢一、叶酸代谢叶酸：水溶性B族维生素，由蝶啶、对氨基苯甲酸和L-谷氨酸组成来源：体内不能合成，需由食物供给，在新鲜的绿叶蔬菜和水果中含量最高吸收：十二指肠和空肠近端，200μg/日贮存：肝，约5～10mg排泄：每日经尿和粪便排出2～5μg叶酸代谢多聚谷氨酸（食物）肠黏膜细胞解聚酶单谷氨酸叶酸还原酶二氢叶酸四氢叶酸N-5-甲基四氢叶酸四氢叶酸多聚谷氨酸型叶酸多聚谷氨酸叶酸合成酶维生素B12参与DNA合成二、维生素B12代谢水溶性B族维生素来源：动物性食物如肝、肾、肉、鱼、蛋和乳制品中含量最多吸收：维生素B12与来自胃黏膜上皮细胞的IF结合成IF-B12复合体，在回肠末端被吸收贮存：肝、骨髓，约2～5mg排泄：主要经尿和粪便排出体外叶酸和维生素B12代谢病因和发病机制一、病因（一）摄入不足食物中缺乏新鲜蔬菜和水果，烹调不当，婴幼儿喂养不合理，偏食，胃肠功能紊乱，萎缩性胃炎等（二）需要量增加生长发育期婴幼儿和儿童、妊娠和哺乳期妇女病因和发病机制一、病因（三）吸收障碍胃切除术后、胃炎、胃癌、胃酸和胃蛋白酶缺乏以及某些药物，长期腹泻、小肠炎症（四）利用障碍先天性酶缺陷、抗核苷酸合成药物如甲氨蝶呤、氨苯蝶啶等病因和发病机制维生素B12催化↓核发育落后于胞浆胞浆量多、巨幼变无效造血DNA与RNA发育比例失调维生素B12甲基丙二酸↑→影响神经髓鞘正常结构→脊髓后侧索变性→神经系统症状叶酸↓四氢叶酸↓DNA合成受阻——细胞核RNA合成正常——细胞浆二、发病机制贫血表现消化系统表现神经系统表现临床表现临床表现一、贫血表现起病大多缓慢表现为苍白、乏力、头晕、活动后心慌气短若发生骨髓内无效造血即原位溶血，可出现轻度黄疸若发生全血细胞减少，可出现反复感染和出血临床表现二、特殊表现（一）消化系统表现明显食欲减退、消化不良、腹胀、腹泻，舌炎，舌质红伴疼痛，舌面呈“牛肉样舌”，舌乳头萎缩，味觉减退临床表现二、特殊表现（二）神经系统表现常见手足对称性麻木、下肢无力、深感觉障碍、步态不稳、共济失调、锥体束征阳性精神异常、失眠、记忆力下降、无欲、抑郁、狂躁或嗜睡一、血象呈大细胞性贫血。MCV和MCH均↑，MCHC正常血涂片红细胞大小不等，中央淡染区消失，有大椭圆形红细胞、点彩红细胞等核右移：中性粒细胞分叶过多，5叶以上者＞5%，可有6叶或更多的分叶重症者全血细胞减少实验室检查实验室检查巨型杆状核粒细胞巨型血小板二、骨髓象骨髓增生活跃或明显活跃