继发性甲旁亢的诊治

继发性甲旁亢的诊治定义•继发性甲状旁腺功能亢进症(继发性甲旁亢,secondaryhyperparathyroidism,SHPT)，是指各种原因所致的低血钙或高血磷刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺素而引发的综合征。病因：（七大类）•1.（最主要及最常见）慢性肾脏病：•（1）慢性肾功能不全•（2）肾小管酸中毒，包括遗传性和获得性•（3）自身免疫性肾小管受损•2.低钙血症•（1）钙摄入不足；•(2)胃切除术后、脂肪泻、肠吸收不良综合征以及影响消化液分泌的肝胆、胰腺疾病，均可引起钙吸收不良；•（3）慢性肝病或长期服用抗癫痫药物造成肝内25-羟化酶活性不足，导致体内维生素D活化障碍，肠钙吸收减少；（4）长期服用缓泻药或考来烯胺造成肠钙丢失，苯巴比妥可以阻碍维生素D的活化，从而诱发低钙血症；•3.严重低镁血症和锂盐治疗，均可诱发SHPT;•4.三发性甲旁亢，对病理因素的刺激反过度，SHPT时间过长，甲状旁腺由代偿性功能亢进发展成自主功能亢进，形成腺瘤分泌过多的PTH；•5.假性甲旁亢；•6.氟骨症；•7.其他类分泌疾病，各种原因所致皮质醇增多症，降钙素分泌过多，均能引起SHPT，绝经后骨质疏松症的妇女体内维生素D活化及肠钙吸收能力减弱等。发病机制•SHPT的发病机制目前尚不完全清楚，一般认为主要由两方面因素决定，一是合成PTH的合成分泌增加，而是PTH的清除障碍。临床表现•人体几乎所有的器官都是均是PTH作用的靶器官，因此PTH升高可导致机体各系统产生相应的临床症状，SHPT临床表现可归纳为以下五个方面：•1.骨骼系统：•肌无力，酸痛，自发性肌腱断裂，骨折，进行性骨痛，（多见于脊柱，髋关节，膝等负重关节，活动时加重，疼痛呈发作性或持续性），骨骼变形，生长发育停滞。有转移性钙化者可引起钙化性关节周围炎。2.心血管系统：SHPT与心血管疾病钙化异常密切相关，主要是引起血管的内膜及中膜钙化，钙性尿毒症小动脉病（CUA）主要损坏皮肤。3.血液系统：肾性贫血进行性加重、白细胞减少、血小板功能不全，使用促红细胞生成素治疗疗效减低；出血倾向；4.皮肤病变：皮肤瘙痒可能与引发的体内钙磷代谢有关。常见于额部，背，下肢，前臂。CUA可以是孤立的皮损，也可以是多发皮损，进展较快，常发红，或网状青斑样脱皮，或浅紫色硬结成串珠样，皮肤剧痛难忍，可出现钙盐沉积。尿毒症病人面部及下肢皮肤损害5.神经、肌肉系统早期表现：注意力不集中，易激惹，失眠，情感淡漠，病情进展过后为行为异常，定向力障碍，产生幻觉，幻听等。晚期可出现肢体震颤，肌阵挛，以及自主神经功能紊乱，如性功能减退，低血压，心律失常等。实验室检查：1.血清钙；2.24小时尿钙；3.血清磷；4.24小时尿磷（意义不大）；5.血甲状旁腺激素；6.血镁；7.碱性磷酸酶（ALP)；8.X光：骨质弥漫性脱钙或有病理性骨折、骨畸形、骨纤维囊性变、硬化等表现。如颅骨斑点状脱钙、长骨骨质稀疏改变、胸骨畸形、胸腰椎压缩性骨折等；9.超声：颈部低回声结节；10.放射性核素断层扫描(ECT)：颈部有放射性浓集区（2～4枚不等）11.骨穿；12.等其他常规检查。诊断要点1.有引起低血钙的原发性疾病的征象；2.严重者可出现肾和骨损害等甲旁亢的表现；3.血钙持续降低以及各原发病特有的实验室异常；4.血iPTH增高。鉴别诊断•与原发性甲状旁腺功能亢进症及三发性甲状旁腺功能亢进鉴别。治疗•内科和外科治疗1降磷治疗(氢氧化铝2-3片，每天三次，餐中服用，规格0.3g，，碳酸钙1g每日三次，规格0.5g（钙磷乘积55停用），醋酸钙1-4片，每日三次，规格667mg，或碳酸镧每日推荐剂量750-1500㎎，2-3周调整一次，盐酸司维拉姆800㎎，每次1-2片，每天3次，目前为止不存在金属降磷的药物，其他：柠檬酸铁，碳酸司维拉姆，中药：降磷散粉（海螵蛸）)2纠正低血钙(钙盐或维生素D制剂);•3活性维生素D:活性维生素D的应用方法包括静脉及口服两种,口服又分为每日小剂量及大剂量间歇疗法常规剂量。•间断大剂量使用1、25二羟基维生素D3：PTH300-500pg/ml每次1-2ug每周两次；PTH500-1000pg/ml每次2-4ug/ml每周两次；PTH＞1000pg/ml每次4-6ug/ml每周两次；如果经4-8周治疗后，PTH水平没有明显下降，则每周剂量增加25-50%。•一旦PTH降到目标范围，剂量减少25-50%，并根据PTH水平，不断调整剂量，最终选择最小的剂量间断或持续给药，维持PTH在目标范围。•发生高钙血症0.111%（说明书数据）。由于骨化三醇可促进小肠吸收钙和磷，可能导致血钙水平升高，加重高磷血症，钙磷乘积身高，使组织血管钙化，导致冠心病的发生和导致心血管疾病的死亡率。抑制PTH过多分泌，可能导致无力性骨病。普拉洛尔，能抑制PTH分泌，起始剂量40mg，随后逐渐增加，最大320mg每天，疗程2-3月（此药有严重毒副作用，目前已淘汰）。西咪替丁，每日800㎎。4钙敏感受体促进剂(西那卡塞每次30㎎，每日一次，1周内检测血钙和血磷水平，1～4周检测PTH水平。每日剂量调整为60mg、90mg、120mg、180mg的时间均不得少于2～4周。)起效快，抑制甲状旁腺细胞增殖，减少骨折风险和心血管住院率。但可否作为治疗理想的一线药物，尚需进一步临床观察。外科治疗1.介入治疗•B超引导下甲状旁腺无水酒精注射（PEIT）•适应症：内科药物治疗失败，又不能耐受甲状旁腺切除手术者。局限性•1.操作者需要熟悉颈部解剖，配有能够准确定位和穿刺设备；•2.当甲状旁腺腺体数量多于3个时，iPTH2000ng/L,疗效差，对部分难治性SHPT可能仍需外科手术治疗；•有些患者需配合维生素D3冲击，合理的药物调整有助于提高疗效。PEIT并发症•疼痛，出血和声音嘶哑，几乎所有患者都会出现不同程度的疼痛感。•如果治疗失败，一个重要问题是注射引起的纤维化将对甲状旁腺外科切除手术带来困难。外科手术治疗•适应症:•①SHPT患者iPTH持续大于800pg/mL(正常值16～62pg/mL)，若合并严重的临床症状，如严重瘙痒，广泛软组织钙化，骨骼畸形、骨折及尿毒症小动脉病等出现，应该尽快手术以制止骨病快速发展带来的恶性后果；•②肾移植后持续高钙血症(血钙＞2.87mmol/L)6个月以上，特别是肾功能损害严重者；•3.经B超，核素扫描及CT等检查证实甲状旁腺明显增大，显示：至少1个甲状旁腺增大，直径大于1cm或体积大于0.5cm3并且有丰富的血流；•4.三发性甲旁亢；•5.血PTH正常，但伴有高钙血症者。手术方式•1.甲状旁腺次全切除术（已很少采用•）；•2.甲状旁腺全切除+自体移植术（较普遍，有一定争议）；•3.甲状旁腺全切除术。•另：存在甲状旁腺功能缺失导致无动力性骨病及骨损伤后不易愈合的风险，行移植也面临的复发再次甚至需多次手术的困扰。并发症•低钙血症是术后最常见的并发症，考虑甲状旁腺激素快速下降，骨矿化增加导致骨饥饿综合征和移植物功能的延时引起的。需严密检测血钙水平，适时适量补充钙剂和维生素D。其他的并发症包括喉返神经损伤、伤口感染、血肿、伤口裂开、低血压、心律失常、复发等，发生率较低。谢谢大家！