他汀在抗动脉粥样硬化中的地位

以循证医学指导临床实践——他汀在动脉粥样硬化防治中的作用北京大学人民医院胡大一2007年8月12日RobertsWC.AmJCardiol,1996,78:377-378.这是一类神奇的药物，他汀对动脉粥样硬化的疗效，如同青霉素治疗感染性疾病，对冠心病病人，要充分使用他汀！－－美国心脏病学杂志主编RobertsWC动脉粥样硬化——伴随一生的风险泡沫细胞脂纹中期损伤粥样硬化纤维斑块复合性病变/破裂内皮功能失调10岁开始30岁开始40岁开始脂质沉积为主平滑肌细胞和胶原血栓出血PepineCJ.AmJCardiol.1998;82(suppl10A):23S-27S.Yu-luZhaoetalJHongKongCollegeofCardiol2000,8:77Collaborationgroup.ChineseJPathology1983,12(2):81尸检研究提示：动脉粥样硬化贯穿一生(Age)(%)587487909510010213743504002040608010040-50-60-70-80-90-动脉粥样硬化狭窄中国人冠脉粥样硬化发生率（1983年）(%)015304534%27%主动脉冠状动脉15-39岁中国人冠脉和主动脉III型动脉粥样硬化发生率（2000年）动脉粥样硬化累及全身血管床冠状动脉疾病脑血管疾病外周动脉疾病3.8%11.9%3.3%24.7%19.2%7.4%29.9%3.8%11.8%3.3%CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339有缺血性事件史的患者：事件再发风险更高比普通人群的风险升高心肌梗死卒中2–3倍(包括心绞痛和猝死*)19倍25–7倍(包括死亡)33–4倍(包括TIA)14倍(仅包括致死性MI和其它CHD死亡†)42–3倍(包括TIA)2*猝死的定义是记录到的1小时内的死亡，死因是冠心病(CHD);†仅包括致死性MI及其它CHD死亡;不包括非致死性MI1.KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333–339.2.WilterdinkJI,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–863.3.AdultTreatmentPanelII.Circulation1994;89:1333–1363.4.CriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:381–386.缺血性卒中心肌梗死周围动脉疾病他汀在抗动脉粥样硬化中的地位，逐渐得到肯定——12年坚持探索的循证历程•针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛–ACS，老年人，糖尿病，高血压•不仅仅与安慰剂对照–与常规治疗或活性药物对照早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率19944S1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHATLLT2003ASCOT-LLA2004PROVEITALLIANCECARDSAtoZ2005TNTIDEAL在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用他汀，各种指南均强烈推荐的抗动脉粥样硬化药物NCEPATPIII（2001,2004）ImplicationsofRecentClinicalTrialsfortheNationalCholesterolEducationProgramAdultTreatmentPanelIIIGuidelinesADAStandardsofMedicalCareinDiabetes–2006AHA/ACC（2006）AHA/ACCGuidelinesforSecondaryPreventionforPatientsWithCoronaryandOtherAtheroscleroticVascularDisease：2006UpdateAHA/ASA（2006）–PrimaryPreventionofIschemicStroke−GuidelinesforPreventionofStrokeinPatientsWithIschemicStrokeorTransientIschemicAttack中国成人血脂异常防治指南（2006）他汀，显著降低各种心血管事件他汀用于一级预防，显著降低事件研究他汀剂量(vs安慰剂)平均随访时间主要终点事件降低(%)WOSCOPS(1995)普伐他汀40mg4.9年31AFCAPS/TexCAPS(1998)洛伐他汀20-40mg5.2年37PROSPER*(2002)普伐他汀40mg3.2年15(NS)HPS*(2002)辛伐他汀40mg5.0年27ASCOT-LLA†(2003)阿托伐他汀10mg3.3年36CARDS†(2004)阿托伐他汀10mg3.9年37ShepherdJetal.NEnglJMed.1995;333:1301-1307;DownsJRetal.JAMA.1998;279:1615-1622;ShepherdJetal.Lancet.2002;360:1623-1630;HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;360:7-22;SeverPSetal.Lancet.2003;361:1149-1158;ColhounHMetal.Lancet.2004;364:685-696.*Subgroupwithnopriorcoronaryheartdisease(CHD).†Terminatedearlybecauseprespecifiedearlystoppingruleforefficacyhadbeenmet.RRR=relativeriskreduction;1°EP=primaryendpoint;NS=notsignificant.Primaryendpoints:WOSCOPS=combinationofnonfatalMI,ordeathfromCHDasafirstevent;AFCAPS/TexCAPS=firstacutemajoreventdefinedasfatalornonfatalMI,unstableangina,orsuddencardiacdeath;PROSPER=compositeofcoronarydeath,nonfatalMI,andfatalornonfatalstroke;HPS=mortalityandfatalornonfatalvascularevents;ALLHAT=all-causemortality;ASCOT=nonfatalMIandfatalCHD;CARDS=timetofirstoccurrenceofacutecoronaryheartdiseaseevents,coronaryrevascularization,orstroke.他汀用于二级预防，显著降低事件研究他汀剂量(vs安慰剂*)平均随访时间主要终点事件降低(%)4S(1994)辛伐他汀20-40mg5.4年30CARE(1998)普伐他汀40mg5.0年32LIPID(1998)普伐他汀40mg6.1年24HPS†(2002)辛伐他汀40mg5.0年24GREACE(2002)阿托伐他汀10-80mgvs常规治疗3.0年51ALLIANCE(2004)阿托伐他汀10-80mgvs常规治疗51.5月17TNT(2005)阿托伐他汀80mgvs10mg4.9年22IDEAL(2005)阿托伐他汀80mgvs辛伐他汀20-40mg4.8年11ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-1389;LewisSJetal.AnnInternMed.1998;129:681689;LIPIDStudyGroup.NEnglJMed.1998;339:1349-1357;HPSCollaborativeGroup.Lancet.2002;360:7-22;AthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228;KorenMJetal.JAmCollCardiol.2004;44:1772-1779.*InalltrialsapartfromGREACEandALLIANCE.†SubgroupwithpriorCHD.Primaryendpoints:4S=totalmortality;CARE=5-yeareventratesofmajorcoronaryevents(coronarydeath,nonfatalMI,angioplasty,orbypasssurgery)andstroke;LIPID=CHDmortality;HPS=mortalityandfatalandnonfatalvascularevents;GREACE=death,nonfatalMI,unstableangina,congestiveheartfailure,revascularization,andstroke;ALLIANCE=timetofirstcardiacevent.他汀显著降低ACS患者的事件研究他汀剂量平均随访时间主要终点事件降低(%)MIRACL*(2001)阿托伐他汀80mgvs安慰剂16周16PROVEIT(2004)普伐他汀40mgvs阿托伐他汀80mg2年16AtoZ(2004)安慰剂+辛伐他汀20mgvs辛伐他汀40mgand80mg721日11(NS)SchwartzGGetal.JAMA.2001;285:1711-1718;CannonCPetal.NEnglJMed.2004;350:1495-1504;deLemosJAetal.JAMA.2004;292:1307-1316.*Statindosevsplacebo.Primaryendpoints:MIRACL=death,nonfatalacuteMI,cardiacarrestwithresuscitation,orrecurrentsymptomaticmyocardialischemiawithobjectiveevidenceandrequiringemergencyrehospitalization;PROVEIT=timefromrandomizationtofirstoccurrenceof:deathfromanycause,MI,documentedunstableanginarequiringrehospitalization,revascularizationwitheitherpercutaneouscoronaryinterventionorcoronary-arterybypassgrafting,andstroke;AtoZ=compositeofCVdeath,nonfatalMI,readmissionforACS,andstroke.他汀中，阿托伐他汀（立普妥）唯一积累多项证据显示：使不同危险人群获益ModerateHighHighestASCOT-LLACARDSTNTREVERSALMIRACLPROVEITSPARCLIDEAL美国FDA基于TNT和IDEAL研究结果新近批准了立普妥针对心脏病患者的5种新适应征:非致死性心肌梗死；致死性或非致死性脑卒中；某些类型心脏手术；因心力衰竭住院；(立普妥是第一个被FDA批准可用于此病的降胆固醇药物）心绞痛阿托伐他汀（立普妥）显著降低各类人群的心血管事件在各种人群的临床终点研究一致证实：16周80mg80mgMIRACLACS(n=3.086)ACS研究二级预防研究一级预防研究4.8年辛伐他汀20~40mg80mgIDEAL冠心病(n=8,888