新-泌尿系结石的诊断及治疗 -王新平2018-03-01

泌尿系结石的诊断与治疗甘肃省人民医院西院区泌尿外科王新平泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。欧美国家的流行病学资料显示，5％～10％的人在其一生中至少发生1次泌尿系结石，欧洲泌尿系结石年新发病率约为100～400／10万人。我国泌尿系结石发病率为1％～5％，南方高达5％～10％；年新发病率约为150～200／10万人，其中25％的患者需住院治疗。近年来，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，是世界上3大结石高发区之一。尿石症概述泌尿系统解剖与生理解剖：泌尿系统包括肾，输尿管，膀胱和尿道。主要功能是排出机体中溶于水的代谢产物，同时还有非常重要的内分泌功能。肾盂，输尿管及膀胱上皮为移行上皮。肾脏输尿管输尿管左右各一，长约20-30cm，内径约0.5-0.7cm,起于肾盂，终于膀胱，沿腰大肌前面下行，分腹段，盆段及壁内段，有三个生理性狭窄，是结石最易滞留处。膀胱膀胱壁由粘膜，粘膜下组织，平滑肌与外膜构成。在膀胱底内面有两侧的输尿管口和尿道内口，共同构成膀胱三角（特点？）。是结核和肿瘤好发部位。尿道男性尿道全长18-20cm,内径约5-7mm。分前列腺部，膜部和海绵体部。女性尿道长约3-5cm，内径约8mm。总体上讲，尿路结石的形成是尿液中液态物质转变为固态物质的过程。尿中成石物质含量过高所致的尿过饱和是驱动结石形成的能量来源。过饱和supersaturation（SS）是指溶液中溶质的浓度超过其溶解度。结石抑制因子：枸橼酸盐，镁，焦磷酸盐，TH蛋白，降钙素，尿桥蛋白和葡胺聚糖等。这些结晶抑制因子主要是针对临床上最常见的草酸钙和磷酸钙结石而言。成石机制成核作用、结石基质和晶体抑制物质学说是结石形成的三种最基本学说。根据上尿路结石形成机制的不同，有人将其分为与代谢因素有关的结石和感染性结石。代谢性结石是由于代谢紊乱所致，如甲状旁腺机能亢进，各种原因引起的高尿钙症，高尿酸尿症和高草酸尿症等。高浓度化学成份损害肾小管，使尿中基质物质增多，盐类析出，形成结石。感染性结石是由于产生尿素酶的细菌分解尿液中的尿素而产生氨，使尿液碱化，尿中磷酸盐及尿酸铵等处于相对过饱和状态，发生沉积所致。细菌、感染产物及坏死组织亦为形成结石之核心。成石学说损伤、梗阻、感染是尿路结石引起的三大病理损害。三者互为因果关系，结石引起梗阻，梗阻促进感染，感染导致结石。尿路结石的病理生理（一）病因分类1.代谢性结石2.感染性结石3.药物性结石4.特发性结石（二）晶体成分分类1.含钙结石2.非含钙结石（三）部位分类1.上尿路结石2.下尿路结石（四）Ｘ线分类1.阳性结石2.阴性结石分类主要成分分类5大类：胱氨酸，尿酸，磷酸铵镁，纯磷酸钙，草酸钙或混合性结石。前四种占15-20%。上尿路大多为草酸钙结石，膀胱结石多为磷酸铵镁结石。尿石症的临床分类上尿路结石肾结石输尿管结石下尿路结石膀胱结石尿道结石草酸钙结石：质硬，粗糙，不规则，棕褐色磷酸盐结石：易碎，粗糙不规则，灰白、黄色或棕色，X线片中分层，形成鹿角形结石胱氨酸结石：光滑，黄色，蜡样外观尿酸结石：质硬，光滑，黄至红棕色，X光片不显示碳酸盐结石尿结石成分及其性质尿结石成分及其性质尿结石成分及其性质11）草酸钙结石：质硬，粗糙，）草酸钙结石：质硬，粗糙，桑椹样，棕褐色。桑椹样，棕褐色。22）磷酸钙、磷酸镁铵结石：）磷酸钙、磷酸镁铵结石：易碎，表面粗糙，灰白色或易碎，表面粗糙，灰白色或棕色。常形成鹿角形结石。棕色。常形成鹿角形结石。33）尿酸结石：质硬，多发，）尿酸结石：质硬，多发，黄或红棕色黄或红棕色。。44）胱氨酸结石：光滑，蜡样）胱氨酸结石：光滑，蜡样外观。外观。上尿路（肾脏、输尿管）结石Upperurinarytractcalculi上尿路结石诊断：病史:与活动有关的血尿和疼痛血尿恶心、呕吐膀胱刺激征并发症表现体检:肾区叩击痛鉴别诊断临床表现——肾结石临床表现——输尿管结石临床表现——膀胱刺激症临床表现——血尿上尿路结石实验室检查尿常规：血尿、脓尿、晶体尿尿细菌培养血、尿生化：钙、磷、镁、尿酸、肌酐、草酸等肾功能检查影像学检查B超：初诊或补充检查优点：简单、方便，无放射性，能发现小结石和阴性结石。能显示肾结构改变。局限：受设备和检查者经验影响，输尿管结石受肠道气体干扰。泌尿系平片（KUB）：首选检查优点：简单、直观，95%为阳性结石，可显示。局限：阴性结石不显影，不能了解形态、功能变化静脉肾盂造影（IVP）：决定治疗方案最根本检查优点：显示尿路形态，功能，部分阴性结石可显示。局限：碘过敏，造影剂肾毒性，结果受肾功影响。影像学检查逆行肾盂造影：IVP的补充优点：不受肾功影响，显示病变较IVP更清楚、直接。局限：侵入性检查CT平扫：发现小结石及输尿管中下段结石MRU：显示结石部位及积水情况放射性核素肾扫描：评价肾功能受损及恢复情况内镜检查：肾镜、输尿管镜、膀胱镜治疗依据下列情况选择治疗方案：结石大小、数目、部位、成分肾功能和全身情况有无明确病因及代谢异常有无梗阻、感染及其程度结石的复发趋势尿石症的治疗必须实施病人个体化治疗，有时需要综合各种治疗方法㈠病因治疗甲状旁腺功能亢进切除腺瘤尿路畸形矫正畸形尿路梗阻解除梗阻㈡保守治疗适应症：结石＜0.6cm，光滑，无梗阻及感染纯尿酸及胱氨酸结石结石＜0.4cm,90％能自行排石治疗1大量饮水：保持每天尿量﹥2.0-2.5L以上强调睡前及半夜饮水2饮食调节：限制高钙、高草酸食物避免高动物蛋白、高糖和高动物脂肪饮食习惯尿酸结石不宜食用动物内脏3控制感染：敏感抗菌素4调节尿pH值：枸橼酸钾、重碳酸钠→碱化尿液→预防和治疗尿酸和胱氨酸结石（预防时pH值：6.5；治疗时pH值：7～7.5）氯化铵→酸化尿液→防止感染性结石①非甾体类抗炎镇痛药：抑制前列腺素合成，镇痛，减轻输尿管的炎性水肿，如：双氯芬酸钠、吲哚美辛，布洛芬②阿片类镇痛药：作用于中枢神经系统的阿片受体，具有较强的镇痛和镇静作用。如：曲马朵、布桂嗪、吗啡及哌替啶③解痉药：M型胆碱受体阻滞剂，松弛输尿管平滑肌，缓解痉挛。如：阿托品、东莨菪碱④其他药物：黄体酮、钙离子通道阻滞剂硝苯地平等。5肾绞痛的药物治疗6药物排石药物排石的适应证①结石直径小于0．6cm。②结石表面光滑。③结石以下尿路无梗阻。④结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周⑤特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法。⑥经皮肾镜、输尿管镜碎石及体外冲击波碎石术(ESWL)后的辅助治疗排石药物①α一受体阻滞剂：抑制输尿管平滑肌的收缩，使输尿管扩张，特别是下段输尿管结石的排出。并拓展为ESWL的辅助治疗。如坦洛新、特拉唑嗪、多沙唑嗪等②钙离子通道阻滞剂：降低输尿管平滑肌细胞内钙离子浓度，抑制输尿管收缩而缓解疼痛，有利于结石下行。硝苯地平③糖皮质激素：能消除输尿管水肿，常与α一受体阻滞剂及钙通道阻滞剂合用促进排石。甲泼尼龙、地夫可特。排石药物④性激素：性激素具有扩张输尿管和促进排结石的作用。黄体酮⑤前列腺素合成酶抑制药：阻断前列腺素的合成，减轻结石嵌顿部位的局部水肿和炎症，减轻肾盂输尿管压力、有利于尿路结石排出。双氯芬酸钠(扶他林)和吲哚美辛(消炎痛)⑥中药：以清热利湿，通淋排石为主。八正散、三金排石汤及四逆散针对病因的药物治疗（溶结石、防结石药物）尿酸结石：①大量液体摄入（每日尿量2000-3000ml）②尿液碱化（枸橡酸钾）、③低嘌呤饮食（避免动物内脏及海产品，菠菜、胡桃和栗子应减少。禁饮烈性酒）④抑制尿酸合成（别嘌呤醇）。针对病因的药物治疗（溶结石、防结石药物）胱氨酸结石：①减少胱氨酸摄入。②增加液体摄入以降低尿胱氨酸浓度：建议睡前和凌晨2时各饮水500ml。③碱化尿液以增加胱氨酸的溶解度：多吃柑橘及饮用果汁。保持尿液pH在7．5—8．0之间，常用药物：碳酸氢钠、枸橼酸钾、枸橼酸合剂或醋酸唑胺等。④应用硫醇类药物提高胱氨酸的溶解度（D．青霉胺、α一巯丙酰甘氨酸、乙酰半胱氨酸及卡托普利。）磷酸镁铵结石：①彻底清除结石和根治尿路感染，②纠正解剖上的畸形和代谢上的异常。③应用氢氧化铝凝胶限制肠道对磷酸的吸收。④抗尿素酶药物应用，如乙酰异羟肟酸。针对病因的药物治疗（溶结石、防结石药物）针对病因的药物治疗（溶结石、防结石药物）含钙结石①噻嗪类利尿药：唯一具有降低尿钙浓度的利尿药。主要作用于肾远端小管，促进钙的吸收。氢氯噻嗪②磷酸纤维素钠：非吸收性离子交换树脂，口服后在肠道内与钙结合成不溶性复合物，减少肠钙吸收使尿钙排泄降低③正磷酸盐：抑制1，25-二羟基维生素D，合成，直接影响肾小管重吸收钙而降低尿钙④枸橼酸钾：可明显降低尿钙，并增加尿枸橼酸盐的排泄(三）体外冲击波碎石（extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL)体外冲击波碎石：安全有效，可用x线，B超定位，将冲击波聚焦后作用于结石进行轰击。适应症：肾结石≤2.0cm,输尿管结石﹤1.0cm。输尿管下段的成功率比输尿管镜取石低。禁忌症：1.结石远端尿路梗阻。2.妊娠、出血性疾病，严重心脏血管病。3.心脏安有起搏器，血肌酐＞265umol/l。4.急性尿路感染。5.过度肥胖，肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清。6.育龄妇女输尿管下段结石等。本治疗应选用低能量冲击波治疗，每次治疗后间隔时间应不短于7天。治疗次数不超过3次并发症：血尿，绞痛，发热，输尿管石街形成，肾实质损害及肾周围血肿。治疗后处理：卧床（结石大，碎石多），注意尿颜色及碎石沉渣，抗炎，多饮水，必要时肌注黄体酮，心痛定等，体位排石（下盏，马蹄肾），复查KUB。体外冲击波碎石ESWL影响ESWL疗效的因素①结石的大小：结石越大，需要再次治疗的可能性就越大，直径20mm的结石若单用ESWL治疗，建议于ESWL前插入双J管，防止“石街”形成阻塞输尿管。②结石的位置：肾盂结石容易粉碎，肾中盏和肾上盏结石的疗效较下盏结石好。③结石的成分：磷酸镁铵和二水草酸钙结石容易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。④解剖异常：马蹄肾、异位肾和移植肾结石等肾脏集合系统的畸形会影响结石碎片的排出。⑤次数与间隔时间：推荐ESWL治疗次数不超过3次，间隔的时间以10-14d为宜。ESWL（体外冲击波碎石）（四）微创经皮肾镜取石PCNL（mini--percutaneousnephrolithotomy）适应症：体积较大的结石（﹥2.5cm），鹿角形结石，下盏结石，输尿管上段结石，结石远端梗阻，残留结石，复发结石，其他治疗方法失败等禁忌症：凝血机制障碍、造影剂过敏、过胖针不能到达、脊柱畸形不宜用并发症：术中出血，术后出血，发热与感染，邻近器官损伤（结肠，十二指肠），液气胸，残余结石。术后处理：注意肾造瘘管通畅及小便颜色，抗炎，复查KUB经皮肾镜碎石经皮肾镜器械穿刺示意图（四）微创经皮肾镜取石PCNL（mini--percutaneousnephrolithotomy）疗效：单纯肾盂结石，结石取净率接近100％，鹿角形肾结石，结石取净率可达到80％一95％。进展：①MPCNL-经皮肾穿刺微造瘘碎石术：工作通道F14或F16，输尿管镜代替肾镜，缺点是对肾鹿角形结石的手术时间可能较长。②PCNL联合软镜：一种是PCNL联合软肾镜(软膀胱镜)，经肾造瘘使用；另一种是PCNL联合软输尿管镜③肾镜下联合使用新型超声碎石、钬激光和气压弹道碎石：可明显提高单位时间内结石清除率，(五)输尿管镜取石lithotripsyunderuretersocopeURL适应症：适用于中，下段输尿管结石，泌尿系平片不显影结石，肥胖、结石硬、停留时间长、用ESWL困难，ESWL所致石街禁忌症：下尿路梗阻、输尿管细小、狭窄或严重扭曲不宜用并发症：输尿管粘膜下损伤，假道，穿孔，撕裂，出血，狭窄，发热微创手术治疗输尿管镜取石疗效：结石取净率达到8l％一94％，尤其适用于输尿管中、下段结石，结石取净率分别达86％和94％，进