小儿术后镇痛专家共识解读

刘玲2017-08-13小儿术后镇痛专家共识主要内容小儿术后镇痛的必要性小儿术后镇痛的现状小儿术后疼痛评估方法小儿术后镇痛常用镇痛药物小儿不同类型手术术后镇痛原则小儿术后镇痛的必要性疼痛是一种主观感受，但对伤害性刺激的感知是一种极其原始的生理反射在孕25周时，疼痛感受器就已经发育新生儿和婴儿都会对手术疼痛产生激素水平的变化疼痛不治疗的后果除了会造成操作当时的疼痛外，还会形成疼痛的记忆影响术后恢复甚至影响某些外科手术的开展增加小儿和家长的焦虑影响医生的形象小儿术后镇痛的现状家长强烈要求疼痛治疗（近期德国的一项对300个患儿家长进行的调查显示，在对“住院期间的期望排序调查”中，“治疗疼痛”仅次于“得到正确的诊断”位列第二，这是期望值与满意度差异最大的一项）发达国家的医护人员已普遍重视国内大型医院小儿术后镇痛情况调查国内大型医院小儿术后镇痛情况调查•所有参与调查的医院都认为小儿术后镇痛有必要•麻醉医师存在的顾虑是：•低龄小儿术后镇痛的安全性尚未得到确认，用药配方难掌握•麻醉科的医务人员数量紧张，没有足够的随访观察人员•病房医护人员对术后疼痛不了解、不重视，担心安全性•缺乏术后镇痛管理经验，病房监护条件有限，无法配合工作•病房人员对术后镇痛的副作用无法正确处理•部分患儿家长怀疑小儿术后镇痛的安全性，对副作用担心较多•费用问题也是阻力之一小儿常用评估方法•良好的评估是发现和处理痛疼的前提•小儿疼痛较成人困难•目前没有一种量表可以评估所有种类的疼痛和各个年龄组的小儿小儿疼痛评估方法自我评估视觉模拟评分法数字等级评定量表语言等级评定量表面部表情评估Wong-Baker面部表情量表行为学评估CRIESFLACC量表PPPM（术后疼痛家长评估量表）适用于1-12岁出院病人生理学评估心率、呼吸、血压、心率变异度、皮质醇变化、皮层诱发活动等疼痛自我评估无痛剧痛无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛012345678910无痛轻度痛中度痛重度痛剧痛视觉模拟评分法数字等级评定量表语言等级评定量表WONG-BAKER面部表情量表（适用于婴幼儿）无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛0246810改良面部表情量表（适用于学龄前儿童）012Crying(哭泣)无哭泣声音响亮，音调高不易被安慰RequiresO2saturation（维持SPO295%是否需要吸氧）否氧浓度30%氧浓度30%Increasedvitalsigns（循环体征）HR和BP或=术前水平HRandBP较术前水平升高20%HRandBP较术前水平升高20%Expression（表情）无特殊表情痛苦表情非常痛苦/呻吟Sleeplessness（睡眠困难）无经常清醒始终清醒CRIES（Crying,RequiresO2saturation,Increasedvitalsigns,Expression,Sleeplessness）FLACC（FACE,LEGS,ACTIVITY,CRY,CONSOLABILITY）012Face(脸)微笑或无特殊表情偶尔出现痛苦表情，皱眉，不愿交流经常或持续出现下颚颤抖或紧咬下唇Leg（腿）放松或保持平常的姿势不安，紧张，维持于不舒服的姿势踢腿或腿部拖动Activity（活动度）安静躺着，正常体位，或轻松活动扭动，翻来覆去，紧张身体痉挛，成弓形，僵硬Cry（哭闹）不哭（清醒或睡眠中）呻吟，啜泣，偶尔诉痛一直哭泣，尖叫，经常诉痛Consolability（可安慰性）满足，放松偶尔抚摸拥抱和言语安慰后可以被安慰难于被安慰CHEOPS疼痛评分家长疼痛评估PPPM量表孩子的行为是(1分)否(0分)比通常更喜欢抱怨？比通常更爱哭泣？玩耍少于平时？不喜欢做他/她平时做的事？比平时表现更焦虑？比平时安静？比平时显得没有精神？是否拒绝进食？吃的比平时少？是否捂着疼痛的部位？是否害怕触碰疼痛部位？？比通常更喜欢呻吟？更喜欢接近你？是否服用平时拒绝的药物？脸部比平时看上去更红？总分小儿疼痛评估注意不同年龄阶段使用不同的评估方法多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性患儿的自我评估作为首选，但需结合一种观察性的评估方法必需与患儿、家长或监护人及疼痛管理的相关人员进行交流按时规律地进行疼痛评估和记录才能保证疼痛治疗的有效性和安全性，任何干预治疗后要评估其效果和不良反应对进行评估的医务人员进行培训常用镇痛药物及其使用方法局部麻醉药阿片类镇痛药和曲马多非甾体抗炎药(NSAIDs）对乙酰氨基酚小儿术后镇痛常用局部麻醉药物•术后镇痛局部麻醉药物的使用方法-----持续硬膜外腔阻滞芬太尼的使用剂量推荐单次静脉注射：0.5-1.0g/kg按镇痛效果滴定，新生儿减量连续静脉输注：0.5-2.5g/kg/hPCA:负荷剂量：0.5-1.0g/kg；背景剂量:0.15g/kg/h；单次冲击剂量：0.25ug/kg,锁定时间20min;最大量:1-2g/kg/h舒芬太尼的使用剂量推荐单次静脉注射：0.05-0.1g/kg，按镇痛效果滴定。连续静脉输注：0.02-0.05g/kg/hPCA:负荷剂量:0.05-0.1g/kg,背景剂量:0.03-0.04g/kg/h;单次冲击剂量0.01/kg,锁定时间15min；最大量：0.1-0.2g/kg/h。配置时，以按1.5-2g/kg配置在100ml液体中，使用48小时,背景输注为2ml/h,单次冲击为0.5ml。非甾体抗炎药非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂口服布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺昔康塞来昔布注射用氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布备注原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻-中度疼痛的镇痛或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分本类药物在儿童使用的有效性尤其是安全性还没有系统验证，因此说明书上不建议用于儿童使用，但有大量临床应用的文献报道，但一般不推荐用于3个月以下的婴儿。非甾体抗炎药使用剂量NSAID剂量mg/kg（口服）间隔时间h日最大剂量mg/kg/d应用年龄布洛芬（Ibuprofen）106-8406月双氯芬酸(Diclofenac)1831岁酮洛芬(Ketorolac)1646月塞来昔布(Celexoxib)1.5-31261岁NSAIDS使用注意NSAIDS影响血小板凝集，延长出血时间。故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治疗的儿童。手术范围广泛的大型外科手术后最好不用此类药物。NSAIDS抑制前列腺素介导的肾功能，特别是在有肾脏疾病和脱水的病人。因此，NSAIDS不能与有肾脏毒性的药物合用。NSAIDS可以使胃激惹和引起胃出血。高风险的患儿，联用质子泵抑制剂如奥美拉唑和H2受体拮抗剂可以降低风险。因为NSAIDS可使白三烯增加，故可能加重哮喘。对有哮喘病史的儿童，必须询问以前是否安全地使用过NSAIDS药物，重症哮喘患儿禁用NSAIDS。动物试验证实大剂量NSAIDS类药物可影响骨发育，因此不建议小儿长时间大剂量使用此类药物。对于新生儿，NSAIDS药物可能影响脑和肺的血流调节，故不推荐使用对乙酰氨基酚的应用由于其毒副作用小，可以定时规律用药，几乎可以用于各类术后疼痛的基础用药。轻度疼痛可以单独使用乙酰氨基酚镇痛。中度疼痛可以与NSAIDS或可待因等弱阿片药物联合应用。其镇痛剂量高于解热镇痛剂量，但达到一定剂量后产生封顶效应。本药物在肝脏代谢，新生儿可以安全使用。对乙酰氨基酚给药剂量推荐表小儿不同类型手术术后镇痛原则手术类别手术类型术后镇痛方法耳鼻喉科手术鼓膜切开术术前使用NSAIS和对乙酰氨基酚扁桃体切除术术前口服对乙酰氨基酚，术中使用阿片类镇痛药，术后监护下使用吗啡或者芬太尼，之后规律使用NSAIDS和对乙酰氨基酚乳突和中耳手术耳大神经阻滞，对乙酰氨基酚和NSAIDS类药物眼科手术斜视手术术中局麻药物阻滞（对边阻滞，或球周阻滞）可以减少术后恶心呕吐的发生并提供有效镇痛玻璃体视网膜手术NSAIDS类药物和球周阻滞与阿片药物相比可以提供相同的镇痛效果并减少恶心呕吐的发生口腔手术拔牙术NSAIDS类药物可以对拔牙术提供良好的术后镇痛普外科小手术开腹疝修补术局麻药物伤口浸润，髂腹股沟神经阻滞，或者骶管阻滞包皮环切术骶管阻滞和阴茎背神经阻滞泌尿外科小手术尿道下裂手术在骶管阻滞镇痛基础上结合对乙酰氨基酚规律给药等多模式镇痛睾丸固定术骶管阻滞镇痛效果理想并可以减少术后阿片类止痛药物的使用普外科大手术腹部外科手术多模式镇痛:静脉给予阿片类药物和使用硬膜外镇痛,NSAIDS类药物也经常使用开腹阑尾切除术多模式镇痛：术毕伤口周围浸润局麻药物是术后早期镇痛的良好方法，PCA技术联合使用NSAIDS类药物腹腔镜手术多模式镇痛：腔镜穿刺通道的局麻药物浸润，阿片类，NSAIDS类药物和对乙酰氨基酚均可减轻术后疼痛四肢手术下肢手术多模式镇痛：术前口服对乙酰氨基酚；术中术后区域阻滞,可以通过留置导管进行持续外周神经及硬膜外阻滞上肢手术术前臂丛神经阻滞为术中和术后提供良好的镇痛脊柱手术脊柱外科矫形手术术后3-5天内有必要使用中枢镇痛药物静脉镇痛，硬膜外镇痛的技术需要确定神经系统功能正常后才能使用胸心外科手术心脏外科手术术中和术后静脉使用阿片类药物镇痛，最常用是吗啡和芬太尼，可以联合规律使用对乙酰氨基酚胸廓切开术多模式疼痛：区域阻滞技术，使用对乙酰氨基酚和NSIADS药物和中枢性镇痛药物神经外科手术神经外科手术多模式镇痛：伤口局麻药物浸润，对乙酰氨基酚，NSIADS药物（一般24小时后才能使用），必要时可以口服阿片类药物（监护下使用）。指南推荐：多模式镇痛这些组织所制定的术后疼痛治疗指南均推荐进行多模式镇痛（包括局部浸润麻醉镇痛）APS(美国疼痛协会)ASA(美国麻醉医师协会)ASPAN（美国麻醉护理协会）DOD（防御部门）Guideline•AgencyforHealthCarePolicyandResearch(AHCPR).AHCPRClinicalPracticeGuideline,AcutePainManagement:OperativeorMedicalProceduresandTrauma.U.S.DepartmentofHealthandHumanServices,1992.•AgencyforHealthcareResearch&Quality(AHRQ).Acutepainmanagement:Operativeormedicalproceduresandtrauma.•AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Practiceguidelinesforacutepainmangementintheperioperativesetting:anupdatedreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology2004;100(6):1573-1581.•AmericanSocietyofPeriAnesthesiaNurses.ASPANpainandcomfortclinicalguideline.•BaderP,DeMeerleerG,EchtleDetal.GuidelinesonPainManagement.Arnhem,TheNetherlands:Europ