脓毒症sepsis3.0

LOGO脓毒性休克（septicshock）by薇薇安成人脓毒症：高发生率（增速1.5%/年）全球每年超过1800万人罹患脓毒症高死亡率（1400人/天）高达30%-70%，ICU内主要死亡原因高医疗负担：加强监测治疗费用约15万元/例JAMA,2016;CCM,2015PediatrCritCareMed.2013Sep;14(7):686-93PediatrCritCareMed.2013Sep;14(7):686-931.02.03.0脓毒症=感染+全身炎症反应综合征（SIRS）CritCareMed，1997脓毒症=sepsis1.0+21条诊断标准CritCareMed，2003脓毒症=感染+SOFA≥2JAMA，20161.02.0Sepsis3.0是过去重症Sepsis的定义；机体对于感染的失控反应所导致可以威胁生命的脏器功能不全（OrganDysfunctionOD）；符合2条及以上SIRS标准但未出现OD的感染患者将不被诊断为Sepsis；专家组认为，相对治疗感染者，治疗具有OD等死亡风险的感染患者才是重点。无论OD和感染孰先孰后，只要两者并存即可诊断Sepsis。脏器功能不全（OD）评价：专家组从Sepsis2.0中的21条诊断指标进行数据分析，筛选出预测Sepsis患者不良预后最有效的指标：呼吸频率（RR）、Glasgow昏迷评分）（GCS）、收缩压（SBP）；该三项指标命名为QuickSOFA（qSOFA），SOFA即序贯性器官功能衰竭评分；Sepsis3.0=感染+SOFA≥2。提示预后！既然Sepsis的定义出现了变更，那么对应的，SepticShock的定义也要做出修改。脓毒性休克（感染性休克）虽定义为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压，但在临床实际中组织低灌注和低血压等评价指标均缺乏统一的诊断操作标准。SepticShock不仅是循环衰竭，更是细胞分子水平上的损伤。革兰阴性细菌（最常见）：大肠埃希菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等。革兰阳性细菌：金黄色葡萄球菌等。中华儿科杂志，2015炎症：促炎性因子；抗炎因子；炎症细胞免疫：细胞免疫功能紊乱（自然杀伤T细胞（启动免疫级联），树突状细胞（抗原递呈））凝血：凝血系统激活；抗凝机制受损；纤维蛋白溶解系统受损组织及器官损伤：心肌、肾、血管内皮；中华儿科杂志，2015脓毒症+心血管功能障碍血压下降且该年龄组第5百分位或收缩压该年龄组正常值2个标准差以下需用血管活性药物才能维持血压在正常范围[多巴胺5ug/(kg·min)或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素]具备下列三条（组织低灌注）1.心率、脉搏变化2.皮肤改变3.毛细血管再充盈时间延长：3s4.意识改变5.无尿：尿量0.5ml/（kg·h），持续至少2小时6.动脉血乳酸2mmol/L中华儿科杂志，2015血压无明显变化或↑血乳酸↑血压↓血乳酸↑不可逆期失代偿期代偿期血压↓+血乳酸↑继发器官功能衰竭血压↓+血乳酸↑血压正常或↑+血乳酸↑隐匿性ACF/微循环ACF中华儿科杂志，2015第一部分严重脓毒症的治疗第二部分严重脓毒症支持治疗早期复苏（6h内）诊断抗生素治疗（1h内）感染源控制感染预防液体疗法血管活性药物肾上腺皮质激素机械通气镇静、镇痛和肌松剂血制品的使用肾脏替代治疗血糖控制预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡营养CritCareMed,2017不否认EGDT，不出现EGDT；坚守的是概念，而不是具体的（滞后的）指标液体复苏：晶体、胶体、血制品等积极处理原发病：控制出血、清除感染病灶等纠正酸碱平衡：碳酸氢钠等血管活性药物：去甲肾上腺素、肾上腺素等如何早期发现儿童脓毒性休克才能够更好的干预治疗呢？Refractorysepticshockinchildren:aEuropeanSocietyofPaediatricandNeonatalIntensiveCaredefinitionIntensiveCareMed.2016Dec;42(12):1948-1957.难治性休克迫切需要的是早期识别和治疗；SOFA评分在儿童脓毒性休克中既不试用也无法得到验证；活化蛋白C或早期目标导向治疗与死亡率持续下降无明显相关（各种不同的病因及免疫状态）；难治性脓毒性休克被定义为循环衰竭（脓毒性心肌炎+（血管麻痹））；短期内有效的循环支持（血管活性药物+体外生命支持）提示RSS潜在可逆的。脓毒性休克评分：早期识别，任何临床阶段多中心回顾性队列研究IntensiveCareMed.2016Dec;42(12):1948-1957.纳入：小于18岁患者；诊断标准：儿童脓毒性休克共识（2005）需要血管活性药物或正性肌力药物时间：2010年1月1日-2013年12月31日排除标准：发病时无法提供生命支持的病例纠正胎龄37周围产期感染结局：死亡率及含复杂因素的死亡率或体外生命支持IntensiveCareMed.2016Dec;42(12):1948-1957.对选取病例进行两轮评价；选取最优设计cSSS及bSSS；选取评分的最佳阈值根据评分定义存活曲线IntensiveCareMed.2016Dec;42(12):1948-1957.IntensiveCareMed.2016Dec;42(12):1948-1957.IntensiveCareMed.2016Dec;42(12):1948-1957.IntensiveCareMed.2016Dec;42(12):1948-1957.IntensiveCareMed.2016Dec;42(12):1948-1957.注：VIS=(epinephrine+norepinephrineinmcg/kgmin)×100+(dobutamine+dopamineinmcg/kgmin)+(vasopressininmcg/kgmin)×10,000+(milrinoneinmcg/kgmin)×20]IntensiveCareMed.2016Dec;42(12):1948-1957.IntensiveCareMed.2016Dec;42(12):1948-1957.IntensiveCareMed.2016Dec;42(12):1948-1957.IntensiveCareMed.2016Dec;42(12):1948-1957.1、RSS与高血乳酸、血管正性肌力药物剂量及心肌损伤正相关。2、根据两个评分也许能够帮助临床意识更好的识别难治性脓毒性休克并进行早期诊疗。