病生病案讨论

1．患者女性，45岁，菜农。因于当日清晨4时在蔬菜温室为火炉添煤时，昏倒在温室里。2小时后被其丈夫发现，急诊入院。患者以往身体健康。体检：体温37.5℃，呼吸20次／min，脉搏110次／min，血压13.0／9.33kPa(100／70mmHg)。神志不清，口唇呈樱红色。其他无异常发现。实验室检查：PaO212.6kPa，血氧容量10.8m1％，动脉血氧饱和度95％，HbCO30％。入院后立即吸O2，不久渐醒。给予纠酸，补液等处理后，病情迅速好转。请问：①致患者神志不清的原因是什么?什么类型?②简述发生机制。有哪些血氧指标符合?2.男，72岁，因反复咳嗽、咳痰15年，心悸、气急、水肿2年，近几天来因“受凉”反复呕吐，且上述症状加重，发热、咳黄色脓性痰而入院。体查：体温38.2℃，脉搏110次/min，呼吸32次/min，血压90/60mmHg。半坐卧位，呼吸困难，唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，两肺可闻及湿罗音。心率110次/min，律齐。腹平软，肝肋缘下4cm，肝颈静脉返流征（+），双下肢小腿一下呈凹陷性水肿。ECG示：右室肥厚。血气结果：pH7.39，PaCO267mmHg，PaO257.8mmHg，HCO3-41mmol/L。请问：①该病人存在哪些病理过程？其依据何在？②导致上述病理过程的主要机制是什么？③应采取哪些治疗原则？3.男性患者，55岁，3个月来自觉全身乏力，恶心、呕吐，食欲不振，腹胀，常有鼻出血。近半月来腹胀加剧而入院。既往有慢性肝炎史。体检：营养差，面色萎黄，巩膜轻度黄染，面部及上胸部可见蜘蛛痣，腹部胀满，有明显移动性浊音，下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：红细胞3×1012／L(300万／mm3)，血红蛋白100g／L，(10g／dl)，血小板61×109／L(6.1万／mm3)，血清凡登白试验呈双相阳性反应，胆红素51μmo1／L(3mg／d1)，血钾3.2mmol／L(3.2mEq／L)，血浆白蛋白25g／L(2.5g／d1)。球蛋白40g／L(4.0g／d1)。入院后给予腹腔放液及大量呋塞米等治疗，次日患者陷入昏迷状态,经应用谷氨酸钾治疗。神志一度清醒。以后突然大量呕血，输库血100m1，抢救无效死亡。试分析：①该例的原发病是什么?请说出诊断依据。②分析本病例鼻出血、蜘蛛痣的发生的原因和机制？③治疗措施上有无失误之处。提出你的正确治疗措施。4.男，68岁，教师，1980.1.16入院患者自1977年起每日尿量约2500ml，夜间尿量多于白天，自感乏力，但无水肿，1978年5月以来常感头晕．骨痛跛行，尿检查发现有蛋白尿，及颗粒管型。病情渐加重，近十天来，厌食，晨起有恶心呕吐，全身皮肤瘙痒，失眠，记忆力减退，对外界反应淡漠，渐至昏迷，鼻出血两次，每次约20ml，大便稀，一日数次至十余次，偶带粘液，或血、小便量渐减，近二天每日150m1左右。既往有高血压史13年，BP—般在180／l00mmHg(23.94／13.3kPa)，有“冠心病”及“心绞痛”史。体检；昏迷，贫血，重病容，T37℃，R30／分深大，P90次／分，BP160／90mmHg。牙龈红肿出血，口腔粘膜有一溃疡，两肺（—），心尖搏动向左下移，心界向左下扩大，心尖区及主动脉瓣区可闻收缩期吹风样杂音，肾区无叩痛，下肢无明显水肿。化验：RBC2×1012/L，Hb60g/L，血小板128×109/L，BUN92.2mg%，血肌酐11.2mg%，血清尿酸12.3mg%，CO2CP30vol%，5.9mmol/L，Na+123mmol/L，Ca+1.75mmol/L(7mg%)，P2.26mmol/L(7.01mg%),血胆固醇350mg%，尿蛋白++，比重1.010X光：左室增大讨论题：1．诊断？其依据是什么？2．其肾功能属哪一期？根据？3．多尿、少尿、低渗尿的机制是什么？4．内环境紊乱的机制？5．贫血、出血、恶心呕吐的机制？答：1、导致患者神志不清的原因是通风不良的温室中原已有一定量的CO蓄积，为火炉添煤时因煤不完全燃烧又产生的大量的CO，结果引起患者中毒。机制：CO与Hb的亲和力比O2约大210倍，空气中CO过多时，血内形成大量碳氧血红蛋白，使Hb丧失携氧能力，致使血氧含量下降。CO还可抑制红细胞内糖酵解过程，使2，3-DPG生成减少，氧离曲线左移，氧合红蛋白向组织释放O2也减少，从而导致患者严重缺氧致昏迷。2、缺氧类型为血液性缺氧，本病例中，血氧容量为10.8ml%属明显降低，但动脉血氧分压（12.6kPa）和血氧饱和度（95%）均属正常，符合血液性缺氧时血氧变化特点。答：思考线索：1、原发病：慢性肝炎、门脉性肝硬化。诊断依据：巩膜黄染、高胆红素血症（黄疸），蜘蛛痣，腹水，低蛋白血症，白球蛋白比例倒置。2、水肿，低钾血症，可能有缺钾性碱中毒。3、凝血功能障碍发生机制（见教材），本例有血小板减少。4、肝昏迷发生机制（见教材）。诱因：腹腔放液、大量利尿、呕血（发生机制见本章教学参考）。