胎儿宫内窘迫

胎儿窘迫Fetaldistress董格现状过度诊断，造成盲目剖宫产、医源性早产；缺乏统一的诊断标准、检测手段的间接性、产前检查难以发现胎盘与脐带的异常，以及在产程中难以鉴别“真正的”胎儿窘迫与胎儿生理性改变。因此如何正确地运用各种监测手段，精准评估胎儿储备能力，辨别胎儿窘迫的真与假，适时适度进行干预，是临床医生必须掌握的。定义胎儿窘迫：是指胎儿在子宫内因缺氧或酸中毒引起的、危及胎婴儿健康和生命的一系列病理状况分类及病因一、急性胎儿窘迫：常发生在分娩期（子宫胎盘血循环或脐带血循环障碍）1.前置胎盘、胎盘早剥；2.子宫收缩过强、过频及不协调；3.脐带脱垂、真结、扭转、绕颈二、慢性胎儿窘迫：常发生在妊娠晚期可延续至分娩期并加重1.母体血液氧含量不足：心、肺疾病，严重贫血；2.子宫胎盘血运受阻：妊高征、高血压、肾炎、糖尿病、过期妊娠…3.胎儿运送及利用氧能力降低：严重心血管畸形、溶血性贫血病理生理CO2↑呼吸性酸中毒交感N兴奋初期肾上腺儿茶酚胺↑皮质醇分泌↑BP↑、心率↑迷走N↑心率↓血O2↓再次交感N兴奋心率↓变↑O2↓晚期无氧糖酵解↑丙酮酸、乳酸↑代谢性酸中毒羊水混有胎便临床表现及诊断主要临床表现：胎动减少或消失胎心率异常羊水粪染胎动异常酸中毒一、胎儿窘迫的主观征象胎儿窘迫的主观征象主要指孕妇本人或医务人员通过感官观察到的指标，包括胎动改变和羊水性状改变。胎动改变胎动是指胎儿在宫内的活动，是胎儿存活的象征，强有力的胎动是胎儿健康的可信指标。虽然胎动改变是孕妇的主观感受，但这是胎儿窘迫的最早期征象，应予重视。胎动计数是监测胎儿中枢神经系统发育和功能状态的间接方法之一。当每小时胎动3次，或12小时胎动10次，或3d内胎动减少30%以上为胎动减少，提示可能存在胎儿窘迫。胎动消失12小时为胎动警报信号，提示有胎儿死亡的可能。如果胎动突然增加或增强，称为胎动急剧，胎动急剧后停止，往往提示胎儿因急性缺氧而死亡，常见于脐带脱垂、重型胎盘早剥等情况。胎动计数受主观因素影响很大，重要的是指导孕妇重视胎动并熟悉自身的胎动规律。但也有临床研究得出不同结论。高危孕妇应于妊娠26~32周开始每天监测胎动(ⅠA)；健康孕妇也应该知道胎动的重要性,自觉胎动减少时进行胎动计数(ⅠB)，每小时胎动3次应进一步检查，并全面评估处理。羊水性状改变羊水性状的改变是医生观察到的一个主观指标。长期以来，羊水胎粪污染一直被认为是胎儿缺氧的标志，导致临床过度干预。妊娠晚期出现的单纯羊水胎粪污染是胎儿胃肠道发育成熟的表现，属“生理性排便”所致。但羊水胎粪污染伴有其他监测指标异常时，应考虑胎儿窘迫。羊水量可作为一项参考指标，当仅出现羊水Ⅱ~Ⅲ度污染时，如羊水量正常，可以继续观察；如羊水量减少，则浑浊的羊水易诱发胎盘血管收缩，导致胎儿气道阻塞、缺氧而引起肺损伤。产程中发现羊水Ⅱ~Ⅲ度污染时，有条件应作胎儿头皮血气pH，以了解胎儿体内酸碱状况。分娩方式需综合考虑其他监测指标、产程进展情况以及胎儿大小等因素决定。二、胎儿窘迫客观征象胎儿窘迫的客观征象指各种辅助检查的结果，目前常用的方法有胎儿电子监护、胎儿生物物理相评分法(Fetalbiophysicalprofilescoring，BPS)、多普勒血流测定、胎儿脉冲血氧饱和度(Fetalpulseoximetry，FPO)测定等无创性的检测方法，以及胎儿头皮血pH测定等微创性的检测方法，逐一阐述如下。(一)胎儿电子监护胎儿电子监护指应用胎心电子监护仪持续监测胎心率和(或)宫缩压力，对所描记的胎心宫缩图(cardiotocograph，CTG)进行临床分析。包括无应激试验(non-stresstest,NST)和宫缩应力试验(contractionstresstest，CST或oxytocinchallengetest，OCT)。NSTNST正常是指在20min内至少有2次胎心加速，每次加速的幅度至少15次/min，持续时间至少15s，胎心变化范围为110~160次/分，基线变异范围为6~25次/分。对于孕周32周者，胎心率加速定义为每次加速的幅度≥10次/分，持续时间≥10s[3]NST是传统、经济、快捷而敏感的胎儿监护方法,但受胎儿生理性睡眠周期、母体体位、药物等因素影响CST/OCTCST/OCT是产程中鉴别胎儿窘迫和胎儿生理性应激反应的主要手段。产程早期即行CST/OCT30min，对以后的产程进展有很好预测作用。进行CST/OCT需遵循以下几个原则：(1)CST/OCT正常时，可给予间断性监护(除非有其它指征及产程延长)。(2)CST/OCT结果可疑时，应持续监测。(3)CST/OCT结果明显异常时，应结合羊水量对胎儿储备力进行评价，储备力较低的胎儿应进行早期干预。(4)对使用催产素、硬膜外麻醉以及有羊水胎粪污染的产妇，CST/OCT的监测要更加严密。在监护过程中，应特别重视和区别3种胎心减速：(1)晚期减速，其特点为胎心减速常在宫缩高峰后的30~40s出现，幅度较小，约10~20次/分，宫缩结束后30s胎心回到原来的基线上。此类减速为病理性，提示胎儿胎盘储备功能不良，要特别重视。(2)变异减速，表现为胎心减速与宫缩的关系不定、减速下降快，恢复亦快，提示存在脐带因素。如果变异减速反复出现，即便是轻度的V型减速，也要引起重视。(3)早期减速，表现为胎心减速与宫缩同步，多出现在活跃期之后，一般认为属生理性，是胎头受压反射性引起心率减慢。若早期减速幅度过大、出现过早、频率过高，往往提示存在脐带因素或羊水过少，也应引起重视（一）急性胎儿窘迫主要发生于分娩期多因脐带因素宫缩过强胎盘早剥产妇血压低胎心率变化:初期＞160bpm危险＜110bpm胎心监护：晚期减速、变异减速CTG图形分为3种类型[3,6]，但根据临床情况，3种类型可发生动态变化。Ⅰ型包括以下情况：(1)胎心率基线水平：110~160次/min；(2)胎心率基线变异性中度；(3)胎心加速存在与否均可；(4)晚期减速或变异减速不存在；(5)早期减速存在与否均可。Ⅱ型包括除外Ⅰ型及Ⅲ型的其他类型，具体包括以下情况：(1)胎心率基线水平：心动过缓(胎心率110次/min),不伴有基线变异消失，或心动过速(胎儿率160次/min)；(2)胎心率基线变异性：基线变异减少；基线变异显著；基线变异消失(不伴反复减速)；(3)胎心加速：刺激胎体后没有产生胎心率加速；(4)周期性或间歇性胎心减速：变异减速或晚期减速反复出现，伴有中度基线变异；变异减速伴有其他特性，如胎心恢复至基线缓慢，胎心率曲线“尖峰型”或“双峰型”；延长减速(减速时间持续2～10min)。Ⅲ型包括以下任意一种情况：(1)胎心率基线变异减少或消失，并伴有心动过缓或反复出现的晚期减速或变异减速。(2)正弦波图形。产程中可根据上述3种类型的CTG图形进行临床管理[3,4]：Ⅰ型为正常图形，预测胎儿处于正常酸碱平衡状态，可遵从常规的产科临床操作，不需要特别处理。Ⅱ型为不确定图形，不能用来预测胎儿酸碱状态是否正常，但暂时还没有足够的证据可以将其归为I型或Ⅲ型，需要继续监护后综合考虑其他伴随的临床状况再次重新评估。Ⅲ型为异常图形，提示胎儿酸碱状态异常，需立刻评估，迅速干预，包括母体供氧、改变母体体位、停止产程中宫缩剂的使用、纠正母体低血压等，必要时终止妊娠。III类胎监：NST无反应型（20分钟胎心率加速≤15bpm、持续时间≤15秒、基线变异＜5bpm）OCT可见频繁晚期减速和变异减速注意CTG图形可以动态提供胎儿体内酸碱状况的实时信息，对某一时间点的胎儿状态进行评估，但不能预测远期脑性瘫痪(简称脑瘫)的发生（二）胎儿生物物理评分Manning5项评分法由NST及超声显像观察胎儿呼吸样运动、胎动、胎儿肌张力、羊水量和胎盘分级所构成，并进行综合评分，每项2分，满分为10分。得分≥8分提示健康胎儿；5~7分提示可疑胎儿窘迫，应于24h内复测或进一步评估；≤4分应及时终止妊娠。SOGC临床指南建议，在有条件的情况下，高危妊娠推荐用BPS评估胎儿健康状况(ⅠA)；如果BPS结果异常,应该高度重视,并根据全面的临床情况决定下一步处理(ⅢB)[2]。(三)多普勒血流测定1、子宫动脉血流测定SOGC临床指南建议，在有条件的情况下，可以在妊娠17~22周对有不良围产结局的高危孕妇进行子宫动脉血流测定(ⅡA)2、胎儿大脑中动脉(middlecerebralartery,MCA)血流测定当胎儿缺氧时，由于“脑保护效应”使得全身血液重新分布，MCA表现为扩张，阻力下降。MCA的S/D4、PI1.6、RI0.6为预测胎儿缺氧的临界值，尤其是MCA血流阻力指数脐动脉血流阻力指数，提示MCA的代偿性调节已不能维持充足的血循环，从而导致胎儿缺氧[8]。3、胎儿脐动脉血流测定S/D3.0、PI1.7、RI0.6可作为胎儿缺氧的临界值值得注意的是，如果单独进行胎儿MCA血流测定或脐动脉血流测定，敏感性都不高，分别为83%、78%，而联合监测两项指标，用MCA与脐动脉血流指数的比值进行评估敏感性达90%，比单项指标更敏感，更可靠[8]。（四）胎儿脉冲血氧测定SOGC和美国妇产科医师学院(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG)指南均不推荐临床常规应用(五)胎儿头皮血pH值测定通常认为pH值7.20为酸中毒，pH值7.20～7.25为可疑酸中毒，pH值7.25-7.35为正常ACOG指南建议，孕周34周者，CTG异常或NST缺乏加速反应时，建议行胎儿头皮血pH值测定，以评估胎儿真实的酸碱状态(ⅢC)；第二产程中，如怀疑胎儿状态不良，则不需再作头皮血pH测定，应尽快分娩[6]。特别值得注意的是，为减少性传播疾病母婴垂直传播的概率，确定感染了单纯疱疹病毒、乙型肝炎病毒、C型肝炎病毒及人类免疫缺陷病毒的产妇不应进行此项检查。关于胎儿宫内窘迫的其他问题1、从母体原因评估是否存在胎儿缺氧：孕妇是否有妊娠期高血压疾病、妊娠期糖代谢异常、内科疾病、免疫性疾病、创伤、过期妊娠、双胎或多胎妊娠特有的并发症、子宫张力过高、羊水过多或羊水过少、不明原因阴道流血、胎膜早破24h、宫内感染等情况。2、从胎儿原因评估是否存在胎儿缺氧：需考虑是否存在胎儿宫内生长受限、严重胎儿溶血症、胎位异常、胎儿未成熟、脐带胎盘异常及严重出生缺陷等情况。3、某些药物可能影响胎心监护结果：(1)硫酸镁：可以缩小胎心加速幅度、减少胎心率基线变异，降低胎心率基线水平[15]。(2)β2受体激动剂：提高胎心率基线，导致胎儿心动过速[16]。(3)糖皮质激素：倍他米松可减少胎心率基线变异[17]。(4)麻醉类药物：减少胎心变异及胎心加速反应[18]。总之，目前对胎儿窘迫的诊断尚无统一标准，多指标检测比单一指标更有助于准确判定胎儿宫内状况[19,20]，同时还要结合孕妇的高危因素、孕周、产程进展等情况综合判断。围产工作者要及时准确地鉴别胎儿窘迫的真与假，一方面要降低围产儿死亡率，另一方面又要避免过度的产科干预。处理急性胎儿窘迫：1.积极寻找原因并予以处理2.左侧卧位3.面罩吸氧4.尽快终止妊娠（1）宫口开全：BPD达坐骨棘下，尽快阴道助产（2）宫口未开全：剖宫产处理慢性胎儿窘迫：1、一般处理：左侧卧位，定时吸氧，积极治疗合并症。2、终止妊娠：情况难以改善，接近足月，胎儿可存活，剖宫产。3、期待疗法：未足月，尽量保守治疗以延长孕周。争取胎儿成熟后终止妊娠THANKYOU.