因数和倍数 (例1)

ＤＯＩ:１０.３７６０/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.０２５４￣１４２４.２０１７.１２.００１通信作者:窦祖林(５１０６３０广州ꎬ中山大学附属第三医院康复医学科)ꎬＥｍａｉｌ:[e-mail]ꎻ郭铁成(４３００３０武汉ꎬ华中科技大学同济医学院附属同济医院康复医学科)ꎬＥｍａｉｌ:[e-mail]􀅰专家共识􀅰中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(２０１７年版)第一部分　评估篇中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组　　吞咽障碍是临床上多学科常见的症状ꎬ易导致误吸、吸入性肺炎、营养不良等严重后果ꎮ２０１３年ꎬ从事吞咽障碍康复的专家们齐聚广州ꎬ讨论并达成共识ꎬ授权«中华物理医学与康复杂志»首次发表“中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(２０１３版)”ꎬ为从事吞咽障碍康复的专业人员提供吞咽障碍领域的临床工作规范ꎮ时隔４年ꎬ一些新的见解不断涌现ꎮ在２０１７年中国第五届吞咽障碍高峰论坛召开之际ꎬ各相关领域专家再聚广州ꎬ对２０１３版共识进行认真审核并推陈出新ꎬ经过多轮讨论后推出了“中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(２０１７版)”ꎮ本共识仍侧重于生理解剖异常所致的吞咽障碍ꎬ暂不包括精神行为因素所致摄食障碍的评估与治疗ꎮ共识的内容包括概述、评估、治疗、管理、循证推荐、附录和参考文献ꎮ主要适用于成年人ꎬ特别是神经性疾病所致的急、慢性期的吞咽障碍群体ꎮ概　　述共识一:吞咽为食物经口摄入并经咽腔和食管传送入胃的全过程ꎮ狭义的吞咽障碍指多种原因所致口咽部及食管结构与功能异常而造成者ꎬ不包括认知及精神心理因素所致行为异常引起的摄食吞咽障碍ꎮ一、定义吞咽是指人体从外界经口摄入食物并经咽腔、食管传输到达胃的过程ꎮ根据食物通过的部位一般可分为口腔期、咽期、食管期ꎬ口腔期又分为口腔准备期和口腔推送期ꎮ也有学者在口腔期前加入口腔期前期ꎬ将吞咽分为４期ꎮ吞咽障碍(ｄｙｓｐｈａｇｉａꎬｄｅｇｌｕｔｉｔｉｏｎｄｉｓｏｒｄｅｒｓꎬｓｗａｌｌｏｗｉｎｇｄｉｓｏｒｄｅｒｓ)是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损ꎬ不能安全有效地把食物输送到胃内的过程[１]ꎮ广义的吞咽障碍概念应包含认知和精神心理等方面的问题引起的行为异常导致的吞咽和进食问题ꎬ即摄食￣吞咽障碍ꎮ本共识主要讨论狭义的吞咽障碍ꎬ行为异常所致的摄食吞咽障碍暂不列入本共识讨论范围ꎮ二、引起吞咽障碍的疾病吞咽障碍是临床常见的症状ꎬ多种疾病可导致吞咽障碍ꎬ包括中枢神经系统疾病、颅神经病变、神经肌肉接头疾病、肌肉疾病、口咽部器质性病变、消化系统疾病、呼吸系统疾病等ꎮ见表１ꎮ表１　引起吞咽障碍的常见疾病口咽部吞咽障碍的病因中枢神经系统疾病　脑卒中　脑外伤　帕金森病　放射性脑病　严重认知障碍或痴呆　闭锁综合征　脑干或小脑病变(卒中、外伤、炎　　症或肿瘤)　第四脑室肿瘤　舞蹈病　脑瘫　手足口病后脑干脑炎　脊髓灰质炎累及球部　口颜面或颈部肌张力障碍颅神经病变　放射后颅神经损伤　多颅神经炎　吉兰￣巴雷利综合征(Ｇｕｉｌｌａｉｎ￣　　Ｂａｒｒｅｓｙｎｄｒｏｍｅ)神经￣肌肉接头疾病　重症肌无力　肉毒中毒　Ｌａｍｂｅｒｔ￣Ｅａｔｏｎ综合征肌肉疾病　多发性肌炎、皮肌炎　硬皮病　代谢性肌病　眼咽型肌营养不良症口咽部器质性疾病　咽喉头颈部深部感染等感染性　　疾病　口腔及头颈部恶性肿瘤或赘生物　颈部骨赘　先天性腭裂　颈椎、口腔、咽喉等手术后　舌、下颌、咽、颈部的外伤或手术　　切除　口腔、鼻咽及头颈部放疗或化疗后其他　精神心理因素　　抑郁症　　癔病　　神经性厌食症　　牙列不齐或缺齿　　口腔溃疡或干燥　　气管插管或切开　　服用使唾液分泌减少或　　　影响精神状态的药物　高龄引起的体质虚弱或肌　　肉萎缩食管性吞咽障碍的病因神经肌肉疾病　贲门失弛缓症　硬皮病　胃食管反流病　弥漫性食管痉挛　食管憩室器质性病变　缺铁性吞咽困难(Ｐｌｕｍｍｅｒ￣　　Ｖｉｎｓｏｎｓｙｎｄｒｏｍｅ)　继发于胃食管返流病的　　溃疡性狭窄　良恶性食管肿瘤　化学损伤　　摄入腐蚀剂　　药物性食管炎　对曲张静脉行硬化剂治疗　放射性损伤　感染性食管炎　嗜酸细胞性食管炎　食管手术后(胃底折叠术或　　抗返流术)外源性纵隔疾病　肿瘤　　肺癌　　淋巴瘤　感染　　结核　　组织胞浆菌病　心血管因素　　心耳扩张　　血管受压􀅰１８８􀅰中华物理医学与康复杂志２０１７年１２月第３９卷第１２期　ＣｈｉｎＪＰｈｙｓＭｅｄＲｅｈａｂｉｌꎬＤｅｃｅｍｂｅｒ２０１７ꎬＶｏｌ.３９ꎬＮｏ.１２　　三、临床表现和并发症吞咽障碍的临床表现和并发症是多方面的ꎬ不仅可表现为明显的进食问题ꎬ也可表现为一些非特异性症状和体征ꎮ(一)常见的临床表现常见的临床表现有:口水或食物从口中流出、长时间将食物停留在口腔内不吞咽、食物或水从鼻腔流出(鼻腔返流)、食物粘在口腔或喉部、进食或喝水时出现呛咳ꎻ进食习惯改变、不能进食某些食物、需要额外液体将食物湿化或帮助吞咽ꎻ声音暗哑变嘶、频繁清理口腔ꎻ咀嚼困难或疼痛ꎻ反复发作的肺炎、不明原因的发热、体重下降ꎮ(二)吞咽障碍并发症１.误吸:是指将口咽部内容物或胃内容物吸入声门以下呼吸道的现象ꎮ误吸是吞咽障碍最常见、且需要即刻处理的并发症ꎮ食物残渣、口腔分泌物等误吸至气管和肺ꎬ引起反复肺部混合性感染ꎬ严重者甚至出现窒息而危及生命ꎮ特别在以下危险因素并存时更易出现:喂养依赖、口腔护理依赖、单侧/双侧声带麻痹、龋齿、管饲、多种疾病并存及吸烟等[２]ꎮ医源性因素ꎬ例如气管切开术、长期辅助通气、持续输注及管饲、行上消化道或支气管内窥镜检查等均可导致误吸发生ꎮ误吸发生后ꎬ患者立刻出现刺激性呛咳、气急甚至哮喘ꎬ称为显性误吸ꎻ患者误吸当时(１ｍｉｎ)不出现咳嗽等外部体征ꎬ没有刺激性呛咳、气急等症状ꎬ称为隐性误吸ꎬ常被漏诊ꎮ２.肺炎:吸入带有病原菌的口咽部分泌物或经过口咽部的食物等ꎬ细菌进入肺内繁殖ꎬ或胃食管反流使内容物流入气管和肺ꎬ先导致肺的化学性损伤ꎬ最终均可导致肺部混合性感染ꎮ吸入性肺炎和反流性肺炎的特点比较见表２ꎮ表２　吸入性肺炎和反流性肺炎的特点比较吸入性肺炎　反流性肺炎原因误吸了口咽部的存留物误吸了无菌的胃内容物病理生理细菌导致的急性肺部炎症胃内酸性物质导致的急性肺损伤细菌Ｇ＋球菌、Ｇ－杆菌及少量厌氧菌最初是无菌的ꎬ随后有细菌感染的可能危险因素意识状态低下、吞咽困难胃动力障碍Ｘ线检查局部渗透毛玻璃样或弥漫性渗透临床特点呼吸急促、咳嗽、肺炎体征无咳嗽、支气管痉挛等症状３.营养不良:指能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度ꎬ导致机体功能乃至临床结局发生不良影响ꎬ包括营养不足和肥胖ꎮ吞咽障碍将明显增加患者误吸及肺炎的风险ꎬ减少经口进食的量ꎬ导致脱水、电解质紊乱及营养不良ꎬ增加患者的病死率和不良预后ꎮ卒中后吞咽障碍是营养不良的独立危险因素ꎮ婴儿可引起生长发育障碍[３]ꎬ甚至因营养不良死亡[４]ꎮ４.心理与社会交往障碍:因不能经口进食、佩戴鼻饲管等原因ꎬ患者容易产生抑郁、社交隔离等精神心理症状[５]ꎮ对于儿童来说ꎬ甚至可出现语言、交流技巧发育迟滞或障碍[６]ꎮ吞咽障碍的筛查与评估共识二:筛查与评估不只是筛查有无吞咽障碍ꎬ更重要的是评估吞咽安全性和有效性方面存在的风险及其程度ꎬ强调以团队合作模式进行评估(图１)ꎮ图１　团队合作模式及其分工一、评估流程评估流程建议由筛查开始ꎬ并作为工作常规ꎬ初步判断是否存在吞咽障碍及其风险程度ꎬ如果有或高度怀疑有风险ꎬ则做进一步的临床功能评估和(或)仪器检查(图２)ꎮ二、筛查筛查可以初步了解患者是否存在吞咽障碍以及障碍的程度ꎬ如咳嗽、食物是否从气管套管溢出等表现ꎮ其主要目的是找出吞咽障碍的高危人群ꎬ决定是否需要作进一步检查[７]ꎮ建议在一些常见疾病和特殊人群如脑卒中、气管切开患者、老年虚弱等人群中常规开展吞咽障碍的筛查ꎬ包括量表法(附录１)和检查法ꎮ􀅰２８８􀅰中华物理医学与康复杂志２０１７年１２月第３９卷第１２期　ＣｈｉｎＪＰｈｙｓＭｅｄＲｅｈａｂｉｌꎬＤｅｃｅｍｂｅｒ２０１７ꎬＶｏｌ.３９ꎬＮｏ.１２图２　吞咽障碍评估流程１.反复唾液吞咽试验:可评估反复吞咽的能力ꎬ与误吸的相关性高ꎬ也是一种安全的筛查检查[８]ꎮ２.饮水试验:由日本人洼田俊夫在１９８２年设计后提出ꎬ通过饮用３０ｍｌ水来筛查患者有无吞咽障碍及其程度ꎬ安全快捷ꎮ３.改良饮水试验:采用饮用３ｍｌ水筛查ꎬ降低因筛查带来的误吸风险ꎮ可在饮水试验前实施ꎮ４.染料测试:对于气管切开患者ꎬ可以利用蓝色/绿色食用染料测试ꎬ是筛查有无误吸的一种方法ꎮ５.进食评估问卷调查(ｅａｔｉｎｇａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｔｏｏｌꎬＥＡＴ￣１０):ＥＡＴ￣１０有１０项吞咽障碍相关问题ꎮ每项评分分为４个等级ꎬ０分无障碍ꎬ４分严重障碍ꎬ总分在３分及以上视为吞咽功能异常ꎮＥＡＴ￣１０有助于识别误吸的征兆和隐性误吸以及异常吞咽的体征ꎮ与饮水试验合用ꎬ可提高筛查试验的敏感性和特异性[９￣１０]ꎮ见附录２ꎮ６.多伦多床旁吞咽筛查试验(Ｔｏｒｏｎｔｏｂｅｄｓｉｄｅｓｗａｌ￣ｌｏｗｉｎｇｓｃｒｅｅｎｉｎｇｔｅｓｔꎬＴＯＲ￣ＢＳＳＴ):是为护士制订的筛查工具ꎬ对于有鼻饲喂养、意识障碍和肺炎等并发症患者的评估准确度有限ꎮ要求在患者清醒、能在支撑下坐直ꎬ并能执行简单指令的情况下ꎬ进行舌的活动、咽部敏感度、发声困难(饮水试验之前、之后)检查以及５０ｍｌ吞水试验[１１￣１２]ꎮ７.吞咽功能性交流测试评分(ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｃｏｍｍｕｎｉ￣ｃａｔｉｏｎｍｅａｓｕｒｅｓｗａｌｌｏｗｉｎｇꎬＦＣＭ)ＦＣＭ由美国言语和听力协会(ＡｍｅｒｉｃａｎＳｐｅｅｃｈ￣Ｌａｎｇｕａｇｅ￣ＨｅａｒｉｎｇＡｓｓｏｃｉａ￣ｔｉｏｎꎬＡＳＨＡ)编制ꎬ目前已经得到国际认证并被广泛应用ꎮＦＣＭ能敏感地反映出经口进食和鼻饲管进食之间的变化ꎬ治疗师根据临床检查结果来确定吞咽功能是否受损ꎮ共识三:对于疑似有吞咽问题的患者或老年人ꎬ应进行吞咽障碍的筛查ꎬ筛查一般由护士完成ꎬ其他专业人员也可参与ꎮ需强调的是:筛查并非用于量化吞咽障碍的风险程度或指导吞咽障碍的管理ꎬ筛查不能取代临床功能评估和仪器检查ꎮ三、临床吞咽评估临床吞咽评估(ｃｌｉｎｉｃａｌｓｗａｌｌｏｗｅｖａｌｕａｔｉｏｎꎬＣＳＥ)称为非仪器评估(ｃｌｉｎｉｃａｌｎｏｎ￣ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔａｌｅｖａｌｕａｔｉｏｎ)或床旁检查(ｂｅｄｓｉｄｅｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ)[１３]ꎮＣＳＥ视为所有确诊或疑似吞咽障碍患者干预的必要组成部分ꎮＣＳＥ包括全面的病史、口颜面功能和喉部功能评估及进食评估三个部分(图３)ꎮ见附录３ꎮ图３　吞咽障碍临床吞咽评估的流程图(一)全面的病史评估共识四:全面了解病史ꎬ对于选择进一步的评估和正确的治疗决策ꎬ具有事半功倍的效果ꎮ１.吞咽相关的病史查阅:患者的主诉、病史、服药史、疾病转归、医疗程序等一般情况的评估ꎮ２.主观评估:患者精神状态、合作度、认知、沟通能力、目前营养状况、口腔卫生、呼吸功能、一般运动功能评估ꎮ其中患者本人和家属意愿也需要被纳入考量ꎮ３.精神状态:包括患者的清醒程度和意识水平ꎬ确认患者意识水平的变化ꎬ确认患者是否可在清醒状态下进食ꎮ临床常用格拉斯哥昏迷量表(Ｇｌａｓｇｏｗｃｏ￣ｍａｓｃａｌｅꎬＧＣＳ)来评价意识状态ꎮ４.依从性:患者可以在活动中维持足够的注意力和配合治疗师ꎮ５.认知功能评估:了解患者的判断力、定向感、记忆力、抽象思考和计算能力等ꎮ临床上通常使用蒙特利尔认知评估量表(ＭｏｎｔｒｅａｌｃｏｇｎｉｔｉｖｅａｓｓｅｓｓｍｅｎｔꎬＭＯＣＡ)、简易精神状态检查量表(ｍｉｎｉ￣ｍｅｎｔａｌｓｔａｔｅｅｘ￣ａｍｉｎａｔｉｏｎꎬＭＭＳＥ)等来进行认知整体测试ꎮ６.沟通能力:患者目前的沟通水平和所使用的沟通方式ꎬ以及沟通效度ꎮ包括听理解、口语表达、符号辨识和使用(如相片、图形、文字等)、非口语的表达(如表情、动作手势等)ꎮ临床上常用中国康复研究中心汉语失语症检查(ＣＲＲＣＡＥ)、西方失语症检查量表(Ｗｅｓｔｅｒｎａ￣􀅰３８８􀅰中华物理医学与康复杂志２０１７年１２月第３９卷第１２期　ＣｈｉｎＪＰｈｙｓＭｅｄＲｅｈａｂｉｌꎬＤｅｃｅｍｂｅｒ２０１７ꎬＶｏｌ.３９ꎬＮｏ.１２ｐｈａｓｉ