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编号:107167976留守儿童清理摸底调查问卷(学生版)201X/X/XX留守儿童清理摸底调查问卷(学生版)亲爱的同学:您好!这是一份有关儿童状况的调查问卷,我们希望能了解与儿童健康密切相关的情况,为制定相关政策提供数据支持。问卷没有标准答案,请您按实际情况回答。调查结果仅供研究,我们将严格遵守《统计法》相关规定,绝不会泄露您的任何个人信息。衷心感谢您的合作![填写说明]1.本问卷适用于小学4年级(含4年级)以上的儿童。2.您的回答是保密的,问卷不会给其他人看。3.如无说明“可多选”,答案只有一个。4.对于填空题,请直接回答相关信息。5.对于选择题,请在正确选项前的方框中打“√”。一、基本信息1.1你的姓名:1.2你的性别:□男□女1.3出生日期:年月日1.4居住地址:县(市、区)乡(镇、街道)村/居委会1.5你目前的身高:厘米1.6你目前的体重:公斤1.7你父亲的姓名:你母亲的姓名:1.8你的父母流入地详细地址(若父母不在同一地方,请填写母亲流动地址):省(自治区、市)市(区)县(市、区)1.9你所在学校的名称:1.10你所在年级:年级班1.11你的学校是否在本乡镇内?□是□否1.12你上学期间住在哪里?□住家中□住爷爷奶奶或外公外婆家□住亲戚家□住学校□租房□其他(记录居住情况:)1.13你与父母的联系方式(可多选):□电话□QQ□微信□其他(记录联系方式:)1.14你距离上一次见到父母有多长时间?□不足6个月□6个月至1年□1-2年□2[标签:介绍]
本文标题:留守儿童清理摸底调查问卷学生版
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