甲状腺疾病实验室诊断

甲状腺疾病的实验室诊断目录02010304甲状腺疾病概述甲状腺诊断指标的临床应用其他实验室检查甲状腺功能指标的临床应用第一部分甲状腺疾病概述PART01甲状腺疾病这个大类，在中国的发病率相当高，根据各方数据估计，总发病率大约在20%，2亿以上人口患有这类疾病。而且，从2010年到2016年的流行病学统计数据来看，甲状腺疾病的发生率在我国呈现快速上升的趋势。在2010年《中国首次十城市社区居民的甲状腺疾病流行病学调查》公布结果当中，甲状腺功能减退症患病率达6.5%，甲状腺结节患病率达18.6%。概述FOREWORD甲状腺疾病流行病学常见疾病，漏诊率高18.6%6.5%＜2%1.2%0.1%1.8%甲状腺功能减退甲状腺炎甲状腺功能亢进Graves’病恶性甲状腺肿瘤地方甲状腺肿TPOAb阳性TGAb阳性10%9.9%甲状腺疾病有广泛的影响甲状腺疾病在和发病率高症状通常出现缓慢，容易被忽视甲状腺疾病通常被误诊为抑郁、月经问题、绝经或者高脂血症甲状腺激素合成代谢与调节TRHTSHT3andT4+_碘过多甲状腺刺激免疫球蛋白碘过少刺激肾上腺素寒冷抑制饥饿应激负反馈下丘脑-垂体-甲状腺轴甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。甲状腺激素功能：促进新陈代谢、维持机体正常生长发育、提高神经系统的兴奋性甲状腺的功能活动受大脑皮层——下丘脑——垂体前叶系统的控制和调节。影响中国甲状腺疾病诊治的主要指南中国甲状腺疾病诊治指南2008年妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南2012年甲状腺结节及分化型甲状腺癌诊治指南2012年甲状腺疾病分类甲亢（临床、亚临床）功能异常甲减（临床、亚临床）甲状腺结节形态异常甲状腺肿大甲状腺功能亢进由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，临床出现一系列神经、循环、消化系统兴奋性增高的病症。甲状腺毒症≠甲亢≠Graves病甲亢的原因弥漫性毒性甲状腺肿（Graes病）多结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤碘甲亢桥本甲亢新生儿甲亢垂体TSH腺瘤非甲亢的原因亚急性甲状腺炎桥本甲状腺炎产后甲状腺炎外援甲状腺素替代异位来源甲状腺素（卵巢甲状腺肿等）甲状腺功能亢进由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，临床出现一系列神经、循环、消化系统兴奋性增高的病症。甲状腺毒症≠甲亢≠Graves病临床症状体重减轻疲劳易燥热腹泻肢端震颤肌无力深反射亢进肌紧张增加易怒心动过速收缩性高血压节律异常Graves‘病发病率自身免疫遗传倾向临床表现发病机制诊断占甲状腺毒症的85%，女性多见，20%病例可自发缓解器官特异性自身免疫性疾病与遗传基因有密切相关（15%遗传因素）甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征、胫前粘液性水肿主要来自抗TSH-受体，TRAb或TSAb阳性临床表现明显，借助实验室检查毒性弥漫性甲状腺肿是一种器官特异性自身免疫性疾病，临床表现并不限于甲状腺，而是一种多系统的综合征，又称Graves病甲状腺功能减退由于甲状腺激素合成及分泌减少，或其生理效应不足所致机体代谢降低的一种疾病自身免疫性甲状腺炎先天性甲状腺功能减低症碘缺乏中枢性甲状腺功能减退医源性甲状腺功能减退0104050203临床症状体重增加水肿认知能力降低心动过缓心脏扩大症便秘肌无力皮肤感觉异常先天性甲状腺功能低下：严重生理、智力及性发育迟缓甲状腺炎（炎症性疾病）女性多见，临床表现多种多样，主要病因包括自身免疫因素，也可以是细菌、真菌或病毒感染所致自身免疫性甲状腺炎桥本甲状腺炎萎缩性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎无痛性甲状腺炎产后甲状腺炎亚急性甲状腺炎急性化脓性甲状腺炎产生TPOAb/TGAb，抗体检测是诊断疾病的方法之一甲状腺激素的分泌及调控甲状腺功能逐级检测路径TSHFT4/T4FT4/T4降低升高降低正常甲状腺功能减退FT3/T3TPOAbTGAb阳性正常•自身免疫性甲状腺病•桥本甲状腺炎•亚临床甲状腺功能减退降低正常FT3/T3FT3/T3降低正常•中枢性甲状腺功能减退•下丘脑/脑垂体功能失调•非甲状腺疾病•低T3综合征•亚临床甲状腺功能亢进•药物性甲状腺功能亢进升高甲状腺功能亢进TRAb•自身免疫性甲状腺病•Graves’病阳性升高•自身免疫性甲状腺病•Graves’病甲状腺概述—实验室检查指标功能指标蛋白指标抗体指标甲状腺素（T4）甲状腺素结合球蛋白（TBG）甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）三碘甲状腺原氨酸（T3）甲状腺球蛋白（TG）甲状腺球蛋白抗体（TGAb）游离甲状腺素（FT4）促甲状腺素受体抗体（TRAb）游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）其他指标促甲状腺激素（TSH）降钙素（CT）反T3（rT3）TT3TT4rT3结合态(BT3)99.7%结合态(BT4)99.97%游离态(FT3)0.3%游离态(FT4)0.03%与TBG（主要）TBPA(TTR)、ALb结合发挥生物效应的部分，能真正反映甲功情况一种无活性的甲状腺激素，95%由T4转化而来，仅5%由甲状腺分泌，对调节T3、T4的最佳浓度水平发挥作用第二部分甲状腺功能指标的临床应用PART02TSH的临床应用受下丘脑—垂体—甲状腺轴调节受饮食TSH受影响明显（建议空腹）脉冲式分泌，有昼夜节律：清晨高，傍晚低是甲状腺疾病筛查、诊断、治疗检测的重要指标功能指标TSHTSH影响因素（药物、疾病）疾病多巴胺受体激动剂生长抑素及其类似物甲状腺激素糖皮质激素•内源性抑郁•库欣病•肢端肥大症•严重肾病•营养不良•多巴胺受体•拮抗剂•氟哌啶醇•苯丙胺•磺胺吡啶•艾迪生病•肝硬化•疟疾•恶性癌症TSH升高影响因素•锂化合物•H2受体阻断剂•氯米芬•碘TSH升高影响因素药物第一代第二代带三代第四代TSH检测方法的功能灵敏度是1-2uIU/ml仅在甲状腺功能减退的诊断中有意义（TSH升高）TSH测定方法TSH检测方法的功能灵敏度是0.1-0.2uIU/ml可用于鉴别甲状腺功能正常和甲状腺功能减退TSH检测方法的功能灵敏度是0.01-0.02uIU/ml可用于鉴别甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退TSH检测方法的功能灵敏度是0.001uIU/ml可区别NIT中的真正甲状腺功能亢进在甲状腺患者中，可用于接受T4移植疗法的监测（甲状腺全切后）《中国甲状腺疾病诊治指南》目前临床推荐使用第三代TSHABCDTSH通常参考值范围0.3-5.0mIU/L各实验室应当建立本地区人群参考范围不同检测系统参考范围不能通用特殊人群儿童、孕妇（不同孕期）都有各自参考值范围TSH临床应用甲状腺实验室检测指标参考范围的设定、使用功能性指标的临床应用功能指标TSHTT3TT4FT3FT4甲状腺激素甲状腺功能指标概述--诊疗流程疑似甲状腺功能紊乱TSH（超敏）正常（0.5-5mIU/L）升高（5mlU/L）降低（0.5mIU/L）甲状腺功能正常（不排除继发性甲状腺功能减退）FT3、FT4FT3、FT4升高降低升高正常或降低甲状腺性甲状腺功能亢进继发性甲状腺功能减退垂体性甲状腺功能亢进原发性甲状腺功能减退From《医学检验与项目选择》王兰兰甲状腺激素人血清内T4：T3=(50-60):1人甲状腺内T4：T3=(10-20):1fT4/TT4=0.02%fT3/TT3=0.2%T4向T3转化需要脱碘酶D1/D2→活性T3D3→失活的T3活性比fT3/Ft4/=（3-5）/1甲状腺激素的临床应用TT4、TT3反映甲状腺功能状态的指标甲亢甲减TT3增高比TT4增高出现更早TT3对轻型甲亢、早期甲亢治疗后复发诊断更名TT4在甲减诊断中起关键作用T3型甲亢诊断主要依赖于TT3，TT4可不增高T4型甲亢诊断主要依赖于TT4，TT3可不增高TT4降低更明显，早期TT3可正常许多严重的全身性疾病可有TT3降低甲状腺激素的临床应用血清FT3和FT4是判断甲状腺功能的主要指标，FT3和FT4测定敏感性和特异性好，理论上不受TBG变化影响，但稳定性不如总激素测定血清TBG明显异常疾病影响家族性异常白蛋白血症内源性T4抗体某些NTI(如肾衰）药物影响FT4升高胺碘酮、肝素FT4降低苯妥英钠、利福平甲状腺激素的临床应用凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4、TT3测定结果，尤其对TT4结果影响较大有这些情况必须结合游离甲状腺激素测定药物遗传性TBG增多症妊娠病毒性肝炎增高药物遗传性TBG缺乏症低蛋白血症,降低01肝脏疾病03硒缺乏05药物02肠道菌群失调04压力06促炎性细胞因子甲状腺激素的临床应用T4→T3转换影响因素T4升高T3降低甲状腺功能分析报告解读TSH+TH=临床甲亢13TSH或正常+TH=中枢性甲减4TSH正常+T3+病史=低T3综合征7TSH+TH=中枢性甲亢5TSH+TH正常=亚临床甲亢26TSH+TH正常=亚临床甲减8TSH+TH=甲状腺激素抵抗TSH+TH=临床甲减甲状腺激素应用：（1）甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减退症的诊断：（2）指导甲亢患者的药物治疗：（3）指导甲减患者的药物治疗：（4）亚急性甲状腺炎的辅助性诊断：甲状腺功能概述—临床应用甲状腺功能分析甲状腺功能亢进症（Graves）甲状腺功能减退症甲状腺激素变化TSH↓、TT3↑、TT4↑、FT3↑、FT4↑TSH↑、TT3↓、TT4↓、FT3↓、FT4↓甲状腺激素敏感性FT3TT3FT4TT4FT4TT4FT3TT3治疗后甲状腺激素水平患者疾病状态FT3仍偏高甲亢未控制FT3正常、FT4稍低于正常甲亢已控制且无甲减FT3、FT4和rT3均低于正常药物性甲减第三部分甲状腺诊断指标的临床应用PART03甲状腺自身抗体的临床应用自身免疫性甲状腺疾病（AITD）Graves’病（GD）桥本甲状腺炎（HT）产后甲状腺炎（PPT）无痛甲状腺炎TPOAbTGAbTRAb遗传细胞环境甲状腺自身免疫紊乱TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）：是一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体，以IgG为主。TPOAb对于甲状腺细胞具有细胞毒性作用，引起甲状腺功能低下。甲状腺自身抗体的临床应用诊断自身自身免疫性甲状腺疾病（自身免疫性甲状腺炎、Graves病）干扰素α、IL-2或锂治疗期间出现甲减的危险因素胺碘酮治疗期间出现甲功异常的危险因素Down综合征患者出现甲减的危险因素妊娠期间出现甲功异常或产后甲状腺炎的危险因素流产和体外受精失败的危险因素010203040506甲状腺自身抗体的临床应用TPOAb（过氧化物酶抗体）甲状腺自身抗体的临床应用TGAb（甲状腺球蛋白抗体）基本由B淋巴细胞产生，与TPOAb可能存在共同的亚链诊断自身免疫性甲状腺疾病分化型甲状腺癌术后监测中与血清TG同时测定血清中存在低水平的TGAb可以干扰TG测定，可引起TG水平假性增高或降低，因此二者要同时测定TGAb在疾病发生中的作用不明确甲状腺自身抗体的临床应用TRAb（促甲状腺激素受体抗体也称TSH结合抑制免疫球蛋白TBII）甲状腺自身抗体的临床应用TRAb（促甲状腺激素受体抗体）甲状腺相关性眼病(GO)的预后除GO病程其他任意极端的TRAb水平值均能预示不良预后Graves病鉴别与诊断可鉴别GD与多结节性甲状腺肿（MNTG）等非自身免疫性甲状腺疾病妊娠期检测及对新生儿甲亢预测2012人身和产后甲状腺疾病诊治指南明确了TRAb检测的意义治疗方案的选择及预后评估2011ATA\AACE联合发表《甲亢诊治指南》，建议GD患者停药时必须检测TRAb01020304第四部分甲状腺其他实验室检查PART04甲状腺癌是发病增长最快的肿瘤NationalCancerInstitute,ASnapshotofThyroidCancer.).甲状腺癌发病率在女性中上升惊人2000年尚未进入前10位2010年已经升至第5位甲