老年人糖尿病特点及治疗要求-shz

老年糖尿病特点及治疗要求分析石河子大学医学院第一附属医院常向云目录•老年糖尿病流行病学•老年糖尿病疾病特点及治疗要求•老年糖尿病流行病学糖尿病在世界范围内呈增长趋势28.340.516.232.710.418.746.580.399.467.043％102％80％73％48％200720252007年全球有2.46亿糖尿病患者，预计2025年将有3.80亿糖尿病患者Sicree,Shaw,Zimmet.DiabetesAtlas.IDF市场经济发达国家中国拉丁美洲及加勒比海地区市场经济发达国家前计划经济国家印度中国其他亚洲国家撒哈拉以南非洲拉丁美洲及加勒比海地区全世界2000-2030年糖尿病患者的增长率%Sarahwild.etal.Diabetescare.2004：27(5):1047-1053.2000-2030年间，＞65岁老年人中糖尿病患者的增长率中国己进入老龄化国家1999大陆超过60岁的人口数为1.26亿，占总人口10％2006超过60岁的人数占总人口11％《中国老龄事业发展十一五规划》我国新诊断血糖异常随增龄而增加（OGTT结果）0.20.70.30.90.41.21.10.53.11.50.63.53.30.74.93.30246810FPG=7.0&2hPG=11.12h-PG=11.1FPG=7.020-2930-3940-4950-5960-6970-0.41.92.75.17.48.9JWP.Diabetologia,2007Feb;50(2):2862hPGFPG&2hPGFPH/PPHI-PPHI-FPH我国IGT患病率随增龄明显增加——IGR血糖分布类型1.12.42.93.40.61.25.90.85.07.51.31.510.521.317.91.905101520253020-2930-3940-4950-5960-6970-IFG+IGTIGTIFG3.56.97.913.814.021.1JWP.Diabetologia,2007Feb;50(2):286我国老年高血糖患者患病率15.723.912.813.905101520252型DMIGT1996年2000年（2239例，60-90岁；1996-2000年）PanCY.TianH,XuXJ,etal.ChinJGeriatrics2003;22(6)364-367患病率%糖尿病发病率(n/1000人/年)我国老年高血糖患者发病率PanCY.TianH,XuXJ,etal.ChinJGeriatrics2003;22(6)364-367（2239例，60-90岁；1996-2000年）33.7542.25051015202530354045DMIGTDMIGT目录•老年糖尿病流行病学•老年糖尿病疾病特点及治疗要求•老年糖尿病疾病特点及治疗要求老年糖尿病治疗目标•老年糖尿病与一般成人糖尿病治疗目标相似–近期——控制糖尿病症状，防止出现急性代谢并发症–远期——通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量同时应考虑老年糖尿病的特点！1、易发生低血糖：低血糖症状不明显，对低血糖的耐受性更差2、多伴有并发症和合并症：心、脑血管、肾脏等病变老年糖尿病疾病特点中国2型糖尿病指南.中华医学会糖尿病学分会三翰真也等.老年社会糖尿病的治疗方针.日本医学介绍.2007;28(9):385-388低血糖的定义•非糖尿病患者血糖低于≤2.5-3.0mmol/L定义为低血糖•糖尿病患者1血糖值≤3.9mmol/L就应视作低血糖进行处理1.ADA低血糖工作组2005年报告高血糖低血糖高低一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处CryerPEetal.DiabetesCare.2003June;26（6）:1902-1912低血糖的常见危险因素•内源性胰岛素缺乏，意味着胰高糖素反应的缺乏•低血糖和/或未察觉低血糖的历史•肾功能不全•睡眠状态•强化治疗•胰岛素或胰岛素促分泌剂过量或使用不当•未按时进食，或进食过少•近期中等至激烈的运动，增加葡萄糖的利用•酒精摄入减少内源性葡萄糖生成大部分低血糖的发生是未察觉的DCCT中的低血糖清醒察觉清醒未察觉睡眠未察觉低血糖的危害几乎超过了糖尿病长期并发症老年糖尿病易发生低血糖——DOVES*•前瞻性研究，344例胰岛素治疗2型糖尿病患者，平均年龄65.5岁，随访41.2周•结果–共1662次低血糖事件–176例患者(51.2%)至少1次低血糖（平均6次）–低血糖总发生率为610次/100人年，严重低血糖100次/100人年MurataGH.etal,JDiabetesComplications2005;19:10-7.*DiabetesOutcomesinVeteransStudy(DOVES)老年低血糖更不容易发现•大部分低血糖症状轻微，未察觉：–344例1，2型DM，平均年龄65.5岁–结果：80%是轻微症状低血糖，97%为良性，3.4%严重低血糖•低血糖神经症状多见–170例DM患者2，70岁或以上–结果：最常见症状为头晕等，低血糖神经症状较年青患者多见，交感神经兴奋症状较少，容易被忽略•低血糖结局更严重，并发症危险增加3–心肌梗死–心室律失常–卒中–外伤和骨折1.MurataGH.etal,JDiabetesComplications2005;19:10-72.JaapAJ,etal,.DiabetMed1998;15:398-401.3.StepkaM,.etal.Aging(Milano)1993;5:117-21.1型糖尿病2型糖尿病0.482.83SH发生率6倍3.53.02.52.01.51.00.500.222.15SH发生率9倍3.53.02.52.01.51.00.50事件/病人/年事件/病人/年有感知的低血糖无症状的低血糖有感知的低血糖无症状的低血糖1.GoldA.E.etal.DiabetesCare17:697-703,19942.HendersonJ.N.etal.DiabeticMed20；1016-1012,2003未察觉低血糖增加了严重低血糖(SH)的发生危险低血糖患者各种死亡率均偏高以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究25.2%14.9%9.2%7.9%0.8%0.6%6.1%2.9%0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%30.0%全因死亡冠心病脑血管意外恶性肿瘤低血糖(n=131)血糖正常(n=9308)FismanEZ,etal.EuropeanJournalofCardiovascularPreventionandRehabilitation2004,11:135–143.*******P0.02*P0.0001低血糖与心脏缺血密切相关美国19例72小时血糖检测研究全部事件胸痛/心梗心电图异常低血糖5410*6*症状性2610*4*无症状性28—2无快速波动的正常血糖N/A00高血糖5910快速血糖波动(100mg/dl/h)509*2DesouzaC,etal.DiabetesCare26:1485–1489,2003.*P0.01与高血糖和血糖正常期间事件数相比老年糖尿病防止发生低血糖的治疗要求老年糖尿病治疗中，重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖，血糖控制标准应遵循个体化原则，可略宽于一般人。——2007中国2型糖尿病指南2007年中国2型糖尿病指南.中华医学会糖尿病学分会老年糖尿病血糖控制目标范围可略宽一般成人HbA1c（%）＜6.5空腹/餐前血糖4.4-6.1mmol/L(80-110mg/dL)餐后2小时血糖4.4-8.0mmol/L(80-145mg/dL)2007年中国2型糖尿病指南.中华医学会糖尿病学分会中国糖尿病防治指南（2004）老年人HbA1c（%）＜6.5空腹/餐前血糖＜7.8mmol/L(140mg/dL)餐后2小时血糖＜11.1mmol/L(200mg/dL)老年糖尿病并不强调强化治疗！拜唐苹单药治疗时不引起低血糖阿卡波糖不刺激内源性胰岛素分泌碳水化合物吸收十二指肠空肠回肠未服用拜唐苹服用拜唐苹空肠回肠空肠回肠未服用拜唐苹服用拜唐苹碳水化合物吸收碳水化合物拜唐苹降低反应性低血糖发生率EurJClinInvest.1994Aug;24Suppl3:40-4降低糖尿病患者低血糖发生率，阿卡波糖与安慰剂的对照试验老年糖尿病多伴有严重并发症•老年糖尿病患者患病时间长，多伴有严重并发症–冠心病–心肌梗死–脑卒中–糖尿病性肾病–……老年糖尿病心脑血管疾病患病率增高NHIS，1997-2005年年龄≥35岁DM患者自行报告的心脑血管疾病*估计患病率#NationalHealthInterviewSurvey,UnitedStates,1997-2005注：*心脑血管疾病：包括冠心病、心绞痛、心肌梗死、任何其他心脏病、卒中#1998-2004年为3年平均值，1997-2005年为2年平均值MMWRMorbMortalWklyRep.2007Nov2;56(43):1129-32.患病率%年老年糖尿病心脑血管疾病患病率增高26.7%50.9%57.2%010203040506035-64岁65-74岁75+岁35-64岁65-74岁75+岁患病率%注：*心脑血管疾病：包括冠心病、心绞痛、心肌梗死、任何其他心脏病、卒中#1998-2004年为3年平均值，1997-2005年为2年平均值MMWRMorbMortalWklyRep.2007Nov2;56(43):1129-32.NationalHealthInterviewSurvey,UnitedStates,1997-2005NHIS，2005年年龄≥35岁DM患者自行报告的心脑血管疾病*估计患病率#老年糖尿病患者多合并肾脏损害•2006年西班牙RICARHD研究•目的：评估高血压和2型糖尿病患者心、肾脏损害患病率•对象：年龄＞55岁，高血压和2型糖尿病确诊6个月以上的2339名门诊患者CardiovascDiabetol.2006Nov3;5:23.45.158.70102030405060GFR＜60ml/min/1.73m2GFR＜60ml/min/1.73m2尿白蛋白排泄率（UAE）≥30mg/24h老年患者更应注意用药安全性服用多种药物并发症多见需终身服药重视老年DM患者降糖药物安全性双胍类药物—乳酸酸中毒•乳酸酸中毒是双胍类最严重的不良反应•伴有肝、肾功能不全的糖尿病患者更易发生•苯乙双胍由于出现严重的乳酸酸中毒，国外已退市•二甲双胍乳酸酸中毒发生率为3/10万人年，死亡率是50％1马学毅.人民军医1995;10:14-16.肖新华.内科急危重症杂志,2005;11;4:151-153.吴增长.内科急危重症杂志1998;2;2:80潘长玉主编《Joslin糖尿病学》14版，北京：人民卫生出版社；2007.二甲双胍——心血管禁忌1.EurHeartJ2007;28:88-136.2.DiabetesCare.2007Jan;30Suppl1:S4-S41.严重心肺疾病患者慎用——2007年ESC/EASD糖尿病指南心衰患者禁用——2007年ADA糖尿病指南缺血缺氧乳酸堆积老年患者慎用二甲双胍•65岁以上老年患者慎用•不推荐80岁以上的患者使用•肝功能不全患者禁用•肾功能不全患者禁用•严重心肺疾病患者慎用•心衰患者禁用43%64%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%心血管死亡风险心梗风险罗格列酮（文迪雅）P=0.03P=0.06荟萃分析：42项RCTn=27790用药时间不少于24周各组治疗时间相近罗格列酮增加心血管风险NissenSE.NEnglJMed.2007.5.21