特殊作业许可表格

临时用电作业许可证申请作业单位编号工程名称施工单位施工地点用电设备及功率电源接入工作电压临时用电人电工证号临时用电开始时间年月日时分临时用电结束时间年月日时分序号主要安全措施确认人签字1安装临时用电线路人员持有特种作业操作证2有防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级3临时用电的单相和混用线路采用符合行标规定4临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m，道路不低于5m5临时用电线路架空不得在树或脚手架上架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7m7现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施8临时用电设施安有漏电保护器9用电设备、线路容量、负荷符合国标/行标要求10其他补充安全措施11临时用电部门意见核准意见核批意见完工验收：年月日验收人员：临时用电作业风险分析序号风险分析安全措施选项√1违章作业①作业人员必须持有电气安全作业证。②临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米。③所有临时用电线路，不得采用裸线。④临时用电线路架空线，不得在树上或脚手架上架设。2电缆损坏暗管埋设及地下电缆线路应设有“走向”标志和安全标志，电缆埋设深度大于0.7米。3配电盘、配电箱短路现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施。4防止设施损坏①临时用电设施应有漏电保护器。②用电设备、线路容量、负荷应符合要求。5防止火灾爆炸所使用的临时电气设备和线路须达到相应的防爆要求。6作业条件发生重大变化若作业条件发生重大变化，应重新办理《临时用电作业证》。补充措施动火作业审批表编号工程名称施工单位申请动火单位动火班组动火部位动火作业级别及种类（用火、气焊、电焊等）动火作业由年月日时分结束时间至年月日时分动火原因、防火的主要安全措施和配备的消防器材：监火：申请部门负责人：审核意见审批意见动火作业风险分析和安全措施序号风险分析安全措施选项√1系统未彻底隔绝用盲板彻底隔绝。2系统内存在易燃易爆物质进行置换、冲洗至分析合格。3周围存在易燃物清除易燃物。4现场通风不好打开门窗，必要时强制通风。5风力5级以上不可避免时升级管理。6高处作业系安全带，办高处作业证。7高处作业火花飞溅采取围接措施。8塔、油罐、容器等设备内动火爆炸分析和含氧量测定合格后方可动火。动火人必须先在设备外进行设备内打火试验后方可进入设备。9动火人和监火人不清楚现场危险状况作业前必须进行安全教育。10动火现场无消防灭火措施选择设备。11电气焊工具不安全检查电气焊工具，确保安全可靠。12电焊回路接线不正确回路线接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他管道、设备搭火。13动火设备可能存在无法彻底置换的易燃物动火设备通以蒸汽（或氮气）进行动火。14电缆沟动火清除易燃物，必要时将沟两端隔绝。15监火人离开动火人停止作业。16动火人违反安全操作规程监火人停止作业。17动火点周围出现危险品泄漏立即停止作业，人员撤离。18作业结束现场留有火种清理火种（监火人落实）。19现场有杂物清理现场。20氧气瓶和乙炔气瓶间距不够间距必须大于5m。21氧气瓶和乙炔气瓶与动火作业地点间距不够间距必须大于10m。22乙炔气瓶卧放必须直立摆放。23氧气瓶和乙炔气瓶在烈日下暴晒夏季采取防晒措施。补充措施动土安全作业证编号申请单位申请人作业单位作业地点电源接入点电压填写人作业时间自年月日时至年月日时止动土作业范围、内容、方式(包括深度、面积，并附简图)：申请单位（部门）意见审核意见审批意见完工验收检查动土作业风险分析和安全措施序号风险分析安全措施选项√1作业人员作业前未经安全教育进行作业前安全教育。2未按规定佩戴劳动防护用品佩戴安全帽等防护用品。3在危险场所动土时，与生产现场联系不足与有关操作人员建立联系，现场不安全时操作人员要通知作业人员撤离。4未按规定设置警示设施设置护栏、盖板或警示标志，夜间应设置红灯。5动土地点存在电线、管道等地下隐藏设施动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具。6多人同时作业人员相距在2m以上，防止工具伤人。7设备、工具不合格提前检查，必须牢固、完好。8作业地点处于易燃易爆场所禁止能产生火花的作业，否则应同时办理动火证。9作业过程中暴露出电缆、管线和不能辨认的物品停止作业，请专业人员辨认。10作业过程中出现危险品泄漏停止作业，人员撤离。11动土范围未在总图上做标记在总图上做标记的动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物。12现场夜间照明不充足现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯B.36V、24V、12V防爆型灯补充措施□特殊高处作业□三级高处作业高处安全作业证□二级高处作业□一级高处作业编号申请单位申请人作业时间自年月日时分至年月日时分作业地点作业内容作业高度作业类别作业单位作业人危害辨识：安全措施□作业人员身体条件符合要求□作业人员着装符合工作要求□垂直分层作业中间有隔离设施□石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求□现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定□30米以上高处作业配备通讯、联络工具□作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固□作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩B.空气呼吸器□采光不足、夜间作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯□作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用□作业人员佩戴合格的安全帽□作业人员携带有工具袋□梯子、绳子符合安全规定□补充措施□其他作业单位现场负责人确认签字：监护人意见作业负责人意见审核意见审批意见完工验收人高处作业风险分析和安全措施序号风险分析安全措施选项√1作业人员身体状况不好患有职业禁忌证和年老体弱、疲劳过度、视力不佳及酒后人员等，不准进行高处作业。2作业人员不清楚现场危险状况作业前必须进行安全教育。3监护不足指派专人监护、并坚守岗位。4未佩戴劳动防护用品按规定佩戴安全带等，能够正确使用防坠落用品与登高器具、设备。5在危险品生产、储存场所或附近有放空管线的位置作业事先与施工地点所在单位负责人或班组长（值班主任）取得联系，建立联系信号。6材料、器具、设备不安全检查材料、器具、设备，必须安全可靠7上下时手中持物（工具、材料、零件等）上下时必须精神集中，禁止手中持物等危险行为，工具、材料、零件等必须装入工具袋。8带电高处作业必须使用绝缘工具或穿均压服。9现场噪声大或视线不清等配备必要的联络工具，并指定专人负责联系。10上下垂直作业采取可靠的隔离措施，并按指定的路线上下。11易滑动、滚动的工具、材料堆放在脚手架上采取措施防止坠落。12登石棉瓦、瓦棱版等轻型材料作业必须铺设牢固的脚手板，并加以固定，脚手板上要有防滑措施。13抛掷物品伤人不准抛掷物品。14出现危险品泄漏立即停止作业，人员撤离。15作业后高处或现场有杂物清理。补充措施受限空间作业审批表编号作业单位作业地点设施名称主要危害因素作业内容填报人作业人员监护人进入前监测数据监测项目氧含量易燃易爆物质浓度有毒有害气体（粉尘）浓度监测人监测结果检测时间开工时间年月日时分序号主要安全措施确认安全措施符合要求（签名）作业人员监护人1作业人员作业前安全教育2连续监测的仪器和人员3检测仪器的准确可靠性4呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具5通风排气情况6氧浓度、有毒有害气体检测结果7照明设施8个人防护用品及防毒用具9通风设备10其他补充措施部门意见审核意见审批意见工作结束确认人（作业负责人签名）：确认工作结束时间年月日进入受限空间风险分析和安全措施序号风险分析安全措施选项√1作业人员身体状况不好体质较弱的人员不宜进入。2作业人员不清楚现场危险作业前进行安全教育。3系统内存在危险品进行置换、冲洗至分析（提前30min）合格，涂刷具有挥发性溶剂的涂料时应连续分析。4系统未隔绝所有连通生产管线阀门必须关死，不能用盲板或拆卸管道彻底隔绝的须经安全部门批准。5存在搅拌等转动设备切断电源，并悬挂警示标志。6通风不好打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等，必要时强制通风，不准向内充氧气或富氧空气。7涉及危险作业组合，未落实相应安全措施若涉及动火、高处、抽堵盲板等危险作业时，应同时办理相关作业许可证8监护不当指派专人监护，并坚守岗位；险情重大的作业，应增设监护人员。9不佩戴劳动防护用品按规定佩戴安全带、防毒用品等。10通道不畅设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。11机械伤害办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。12施工条件发生重大变化若施工条件发生重大变化，应重新办理《受限空间作业证》。13设备内遗留异物设备内作业结束后，认真检查设备内外，不得遗留工具及其它物品。补充措施断路作业安全许可证申请单位申请人断路时间年月日时起，年月日时止断路作业原因：断路位置范围、内容、方式(包括深度、面积，并附简图)草图：生产场所意见审核意见审批意见断路作业风险分析序号风险分析安全措施选项√1标识不明，信息沟通不畅，影响交通，引发事故①作业前，施工单位在断路路口设置交通档杆、断路标识，为来往的车辆提示绕行线路。②交管部门审批《断路作业证》后，立即通知有关部门。2作业期间，无适当安全措施或不到位，引发交通事故或人员伤害事故①断路作业过程中，施工单位应负责在施工现场设置围栏、交通警告牌，夜间应悬挂警示红灯。②在断路施工作业时，施工单位应设置安全巡检员，保证在应急情况下公路的随时畅通。③在断路施工作业期间，施工单位不得随意乱堆施工材料。3作业结束后，现场清理不彻底，阻碍交通，引发事故①断路作业结束后，施工单位应负责清理现场，撤除现场和路口设置的挡杆、断路标志、围栏、警告牌、警示红灯，报交管部门。②交管部门到现场检查核实后，通知各有关单位断路工作结束，恢复交通。4变更未经审批，引发事故①断路作业应按《断路作业证》的内容进行，严禁涂改、转借《断路作业证》，严禁擅自变更作业内容、扩大作业范围或转移作业部位。②在《断路作业证》规定的时间内未完成断路作业时，由断路申请单位重新办理。5涉及危险作业组合，未落实相应安全措施若涉及高处、动土等危险作业时，应同时办理相关作业许可证。6施工条件发生重大变化若施工条件发生重大变化，应重新办理《断路作业证》。补充措施吊装作业证编号：申请单位申请人作业单位作业地点及内容吊装工具吊装工件质量（吨）级别作业人起重作业资格证号作业指挥人吊装期限：年月日时分始年月日时分止作业单位监护人作业单位负责人吊装方案简述：生产场所意见审核意见审批意见吊装作业风险分析及安全措施序号风险分析安全措施选项√1无证操作。吊装和指挥人员必须经过专业培训,持证上岗。2指挥混乱非紧急意外情况下，现场专人统一指挥。信号明确。3无警戒线或警示标志有完善的吊装方案,划定警戒线，设置安全标志，禁止非施工人员入内。4作业条件不良①夜间作业现场要有足够的照明。②遇暴雨、大雾及6级以上大风等恶劣气象条件，须停止作业。5未严格执行吊装作业“十不吊”①指挥信号不明或乱指挥不吊；②超负荷或物件重量不明不吊；③斜拉重物不吊；④光线不足，看不清重物不吊；⑤重物下站人不吊；⑥重物埋在地下不吊；⑦重物紧固不牢，绳打结，绳不齐不吊；⑧棱刃物件没有放垫措施不吊；⑨安全装置失灵不吊；⑩重物超过人头不吊。6涉及危险作业组合，未落实相应安全措施①吊装过程中如需阻断道路交通，应办理《断路作业证》。②吊装现场，作业人员登2米以上高处作业时，应办理《高处作业证》。③涉及其他危险作业须办理相关作业证。补充措施设备检修安全作业证编号：设备名称所属单位检修地点检修单位检修负责人参加检修人员检修时间年月日时起，年月日时止检修内容：检修部门审查意见设备管理部门审核设备检修作业风险分析和安全措施序号风险分析安全措施选项√1作业人员不清楚现场危险状况作业前必须进行安全教育。2存在危险化学品清洗、置换至分析合格。3系统未彻底隔绝连接的所有阀门关闭，必要时使用盲板或拆除一段管道隔绝。4监护不足指派专人监护，并监守岗位。5未佩戴劳动防护品按规定佩戴。6与生产现场联系不足检修前，检修部门负责人应与设备管理部门取得联系。7存在运转设备切断需检修设备的电源，并经启动复查确认