雅安市一级综合医院评审标准(2014年版)实施细则

1/117雅安市一级综合医院评审标准实施细则（2014年版）为促进我市一级医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足基层人民群众的医疗服务需求，依据卫生部印发《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发〔2012〕2号），制订《雅安市一级综合医院评审标准（2014年版）》。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为加强行业监管与评审工作提供依据，制定本实施细则。一、本细则适用范围《一级综合医院评审标准实施细则（2014年版）》适用于本市公立和民营一级综合医院，其余各级各类一级医院可参照使用。本细则共设置7章53节231条标准与监测指标。第一章至第六章共50节223条388款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对一级综合医院实地评审。第七章共3节条监测指标，用于对一级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。说明：1.一级医院是面向社区等基层提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务的综合性医疗机构；应结合当地疾病谱特点，重点加强当地人民群众健康的常见病救治及急诊2/117患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件二、三级医院。2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发〔2011〕166号）。3.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。二、标准的项目分类（一）基本标准适用于所有一级综合医院。（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、需做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。表1第一章至第六章各章节的条款分布名称节条款核心条款第一章医院功能任务518202第二章医院服务734392第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与持续改进137818793/117第五章护理管理与质量持续改进528450第六章医院管理1040716合计5022338825三、评审表述式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。表2标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章，未执行PDCAPDCPD仅P或全无4/117四、评审结果表3第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章基本标准核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥80%≥50%≥20%90%≥60%≥20%乙等≥70%≥40%≥10%80%≥50%≥l0%5/117目录第一章医院功能任务………………………………………1一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、科学规范的内部管理机制三、承担政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育及科研第二章医院服务…………………………………………7一、门诊流程管理二、急诊绿色通道管理三、住院、转诊、转科服务流程管理四、基本医疗保障服务管理五、保障患者合法权益六、投诉管理七、就诊环境管理第三章患者安全…………………………………………10一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、加强特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全第四章医疗质量安全管理与持续改进…………………25一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理6/117四、住院诊疗管理与持续改进五、手术治疗管理与持续改进六、麻醉管理与持续改进七、感染性疾病管理与持续改进八、药事和药物使用管理与持续改进九、临床检验管理与持续改进十、医学影像管理与持续改进十一、输血管理与持续改进十二、医院感染管理与持续改进十三、病历（案）管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进…………………77一、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理……………………………………88一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、财务与价格管理六、医德医风管理七、后勤保障管理八、院务公开管理九、医院社会评价7/117第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评价要点1.1.1医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定一级医院设置标准。【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“一级综合医院基本标准”全部要求，获得批准至少正式执业三年以上。2.人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，每床至少配备0.7名卫生技术人员。（2）每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。（3）配备相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。3.至少有１名以上具有主治医师以上职称的医师。【B】符合“C”，并1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的70%。2.临床科室主任均具有医师以上职称，应从事相关专业工作5年以上。3.护士中具有大专及以上学历者＞10%。4.平均住院日≤8天。5.保持适宜的床位使用率≤93%。6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【A】符合“B”，并1.手术室护士与手术台之比≥3:1。2.临床科室主任具有中级及以上职称＞50%。3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。1.1.2主要承担常见病、多发病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时诊疗服务。1.1.2.1主要承担常见病、多发病的诊疗工作。可提供24小时诊疗服务。（★）【C】1.有承担本辖区常见病、多发病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2.独立设置急诊室，承担本区域急诊的诊疗。3医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”，并1.每个临床科室必须设置抢救室。2.抢救室基本设施设备齐备。3.医学影像（含超声）可提供24小时急诊诊疗服务。【A】符合“B”，并1.抢救室基本设施设备齐备完好率达100%。2.且符合抢救标准的患者≥60%。1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到卫生行政部门规定的一级医院标准。1.1.3.1临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。（详见附件1）【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的一级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。2.一级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。8/117二、科学规范的内部管理机制【B】符合“C”，并所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。【A】符合“B”，并有院内重点建设临床科室至少1个。1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到卫生行政部门规定的一级医院标准。1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合卫生行政部门规定的一级医院标准。（详见附件2）【C】医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合卫生行政部门规定的一级医院标准。【B】符合“C”，并1.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.3%。2.医技科室主任均具有医师以上职称。3.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。【A】符合“B”，并医技科室主任具有中级职称＞30%。评审标准评价要点1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【C】1.医院文化建设和服务宗旨、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（3）其他项目。【B】符合“C”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。【A】符合“B”，并1.深化公立医院改革取得成效。2.社会调查满意度达90%以上。1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。1.2.2.1按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工【C】1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。9/117三、承担政府指令性任务作。【B】符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。【A】符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。1.2.3提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。1.2.3.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【C】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。【B】符合“C”，并1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。2.缩短患者住院等候时间。3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。【A】符合“B”，并评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。1.2.4按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。1.2.4.1按照《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。【C】1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。2.有人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。【B】符合“C”，并1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。【A】符合“B”，并对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。评审标准评价要点1.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1