持续性枕后位难产

持续性枕后位难产大头医生编辑整理英文名称persistentoccipitoposteriorbirthdifficulty别名persistentoccipitoposteriorpositionbirthdifficulty；Persistentocciputposteriorpositionbirthdifficulty类别产科/分娩异常/胎位异常ICD号O64.8概述持续性枕后位(persistentoccipitoposterior)是由于分娩时，胎头以枕后位衔接，在下降过程中，当胎头双顶径达到或接近中骨盆平面时，绝大部分可完成内旋转动作，转成枕前位自然分娩。5%～10%直至分娩结束，胎头枕部持续不能转向前方，仍然位于母体骨盆的后方。持续性枕后位：多年来对持续性枕后位的概念，是指胎头以枕后位衔接于骨盆后，至中骨盆及盆底时仍不能自然旋转至枕前位，而持续于枕后位状态者，称持续性枕后位。概述随着围生医学的发展，对滞产及困难的阴道手术会使母婴受到损害，较前有了进一步的认识；困难的产钳术，已经逐渐被剖宫产术取代；有一部分枕后位经充分试产，胎头始终持续于枕后位未能衔接，不得不以剖宫产结束分娩。William《产科学(第19版)》在持续性枕后位及持续性枕横位的处理中均分别提到在做产钳前须仔细检查胎头下降情况，有时胎头尚未衔接，而胎儿头皮已突现于阴道口，是由于胎头严重变形及特大的胎头水肿所造成的假象，切不可贸然做产钳、须以剖宫产结束分娩，可见国外也认为胎头甚至未衔接也可诊断持续性枕后位及持续性枕横位。概述流行病学根据此定义发病率为4%～5%。重庆医科大学附属第二医院1975～1977年及1979～1980年各2年持续性枕后位的发病率为4.6%及5.4%。既往文献的报道的发病率差别很大，低者0.8%，高者27.1%。这一差别主要原因在于诊断枕后位时间早晚的不同及持续性枕后位的定义不同。如在产程早期诊断，势必发病率高，因为临产早期取枕后位的胎头，大部分可以自然旋转至枕前位分娩；如按胎头衔接下降至中骨盆及盆底仍持续于枕后位，又经阴道分娩者作为诊断标准，发病率必然降低。流行病学国外报道分娩早期为25%，分娩活跃期为10%～15%，有70%～90%胎头达盆底后才转为枕前位。重庆医科大学附属第二医院1987年侯景蓉用超声显像观察221例孕产妇的胎方位，发现临产后枕后位的发生率为33.03%，其中53.13%可自然转至枕前位分娩，29.69%持续为枕后位，持续性枕后位的发生率为9.6%，与国外目前报道的10%相近似。病因发生持续性枕后位的原因，虽然还不十分清楚，但就产道、胎儿、产力三大因素的相互关系看，持续性枕后位的形成，绝非单纯某一个因素而决定的，常常是多种因素相互影响，相互制约的结果。主要的影响因素有下列几个方面：1.骨盆形态及大小异常是发生枕后位的重要原因特别是男型及猿型骨盆，骨盆入口面前半部窄，后半部宽，胎头较宽的枕部，容易取枕后位入盆；中骨盆又狭窄，使以枕后位入盆的胎头难以进行内旋转。病因重庆医科大学所属第二医院以超声显像判定胎方位，对枕后位的观察后发现：具男型骨盆特征的占26.24%，而枕前位无1例具男性骨盆特征；枕后位组有不同程度骨盆狭窄的占35.29%，枕前位仅1例骨盆狭窄6.3%。2.头盆大小不称妨碍胎头内旋转根据重庆医科大学附属第二医院258例持续性枕后位与250例枕前位分娩的比较，按头盆评分，持续性枕后位评分在7分及7分以下者(头盆不称)占39.14%，枕前位仅18%。持续性枕后位组头盆不称的发生率，显著高于枕前位组。病因3.胎头俯屈不良使胎头通过产道径线增大往往造成胎头通过骨盆的径线与骨盆大小不称，使胎头的内旋转及下降均发生困难，以致胎头持续于枕后位。枕前位分娩时，胎头俯屈良好，以枕下前囟径(9.5cm)通过产道；枕后位胎头俯屈不良，甚至不俯屈，可能以枕额径(1l.3cm)通过产道，胎头径线增加1.8cm。若胎头以枕直后位到达骨盆底，胎头不但不俯屈，还略带仰伸，Greenhill称之为鹅颈(gooseneck)，意思是形容骶直后位时胎头仰伸，前囟先露，此种情况胎头径线的增加＞1.8cm。病因因此，胎头通过产道所受到的阻力，就比枕前位所受到的阻力大得多，这样，既不利于胎头衔接与旋转，也不利于胎头下降。4.持续性枕后位与宫缩乏力形成因果关系胎头内旋转及下降均需子宫收缩力来完成，如果产力不足，则难以促使胎头旋转，但从重庆医科大学附属第二医院的临床资料看，258例持续性枕后位中，只有12.97%的病例表现原发性宫缩乏力，因产程受阻以后发生继发性宫缩乏力的占31.8%。产力异常并不是导致持续性枕后位的重要原因，但是，一旦出现产力异常，即更难克服枕后位，因此，宫缩乏力往往是胎位异常的后果。发病机制在无头盆不称及产力正常的情况下，多数枕后位及枕横位可转成枕前位自然分娩，若不能转成枕前位，其分娩机制有以下几种情况：1.枕后位分枕左后位和枕右后位。胎头枕部到达中骨盆后向后旋转45°，使矢状缝与骨盆前后径一致，枕骨位于骶骨前，呈正枕后位。其分娩方式有以下2种情况：(1)胎头俯屈较好：胎头继续下降，前囟先露抵达耻骨联合下时，以前囟为支点，胎头继续俯屈使顶部及枕部自会阴前缘娩出，继而胎头仰伸，额、鼻、口、颏相继由耻骨联合下娩出(图1)。发病机制此种方式为枕后位经阴道助产分娩最常见的方式，多见于产力强、胎儿小、骨盆大的产妇。(2)胎头俯屈不良：胎儿额部先露于耻骨联合下方，逐渐娩出鼻根部，以鼻根部为支点，胎头俯屈，从会阴前缘相继娩出前囟、顶部及枕部，继而胎头仰伸，从耻骨联合下娩出鼻、口、颏部，至此胎头全部娩出(图2)。因胎头以较大的枕额周径旋转，胎儿娩出较前一种困难，多需手术助产。2.分娩机转与分娩方式胎头取枕后位入盆，不能定为异常机转，因为其中多数胎头可向前转135°至枕前位，按枕前位机转完成分娩。发病机制部分枕后位不能进行向前旋转135°者，可发生以下3种情况：①胎头在骨盆各个平面持续于枕右后位或枕左后位，如果胎头未衔接，或停留于＋2或＋2以上，人工旋转失败则阴道分娩可能性小，多需剖宫产结束分娩。②胎头向后转45°，使矢状缝与骨盆前后径一致，以低直后位下降到盆底，枕骨在骶骨前，前囟在耻骨弓下，胎头俯屈良好，以前囟为支点，使顶部、枕部自会阴前缘娩出，继而胎头仰伸，可以经阴道自然分娩；如果胎头俯屈不良，胎儿的额部先露出于耻骨联合下方，逐渐娩出鼻根部，以鼻根部为支点，胎头俯屈，娩出前囟，头顶及枕部，胎头再仰伸，继续娩出鼻、口、颏，最后胎头全部娩出(图3)，此种多见于产力强，胎儿小，骨盆大的产妇，可以经阴道自然分娩；如果胎头俯屈不良，胎儿的额部先露于耻骨联合下方，逐渐娩出鼻根部，以鼻根部为支点，胎头俯屈，娩出前囟，头顶及枕部，胎头再仰伸，继续娩出鼻、口、颏，最后胎头全部娩出(图4)。发病机制这种分娩方式较前者困难，须用产钳助产，但忌用胎头吸引器助产。③胎头向前旋转45到盆底，形成胎头低横位，以持续性枕横位分娩。由于各学者对枕后位所持积极及保守态度不同，以及不同种族、地区的妇女骨盆形态大小有差别，因此，枕后位的分娩机转及分娩方式也不尽相同。重庆医科大学附属第二医院以超声显像检测胎头方位，侯景蓉通过对64例枕后位分娩机转的观察，发现其中34例(53.13%)转成枕前位经阴道分娩，其分娩进展与分娩方式与枕前位类似，唯产程长于枕前位。发病机制胎头向前旋转多发生在胎头达＋1，＋2，＋3或拨露时。19例经过充分试产仍持续于枕后位占(29.69%)，产程各期明显长于内旋转成功者，阴道助产率及剖宫产率也明显增高。胎头转为直后位者7例占10.94%；转为枕横位者4例占6.25%。有人研究枕左后、枕右后的分娩进展，发现枕左后较枕右后转至前位分娩者产程短。分析发现二者在骨盆、胎儿、产力方面均无明显差别，这提示可能有其他影响分娩进展的因素存在。Calkins曾提出乙状结肠位于母体骨盆腔左后1/4区域，膀胱位于右前1/4区域，这两个器官的定期扩张能将胎头推入两个剩余1/4区域，即左前或右后。发病机制由此推测，枕右后的胎儿在向前旋转过程中除受分娩三大因素的影响外，还受膀胱在右前1/4区域定期扩张的影响，使胎头转至前位所需时间延长；而枕左后的胎儿在向前旋转过程中受乙状结肠在左后1/4区域定期扩张的影响，促使胎头向前旋转。因此，枕左后位转至前位分娩者的产程较枕右后位转至前位分娩者短。但在枕后位向前旋转失败，持续于枕后位时枕左后比枕右后难产倾向大，产程也长。8例持续于枕左后者有7例剖宫产分娩，其中4例胎头始终未衔接。发病机制11例持续于枕右者6例剖宫产分娩，其中1例胎头始终未衔接。Kurcipal报道初产妇持续性枕左后产程(14.92h)较持续性枕右后(12.62h)长；且产程异常和手术分娩率高，认为持续性枕左后比持续性枕右后更为异常。进一步分析它们与分娩三大因素的关系，发现持续于枕左后的其中骨盆狭窄及胎儿偏大(≥3500g)所占比例有高于持续性枕右者趋势，提示持续于枕左后可能与骨盆狭窄，相对性头盆不称的关系更为密切。这可能是因部分持续于枕右后位是受膀胱因素影响所致，显然本身无骨盆狭窄或胎儿偏大因素存在。发病机制至于是否还有其他影响枕左后、枕右后位进展的因素存在，有待进一步研究。临床表现1.症状(1)临产后胎头衔接较晚，易导致宫缩乏力、宫口扩张缓慢及胎头下降停滞。(2)产妇自觉肛门坠胀和排便感早。(3)产妇易疲劳：与产妇未至宫口开全即不自觉屏气用力有关。(4)宫颈水肿，产程进展缓慢。(5)若在阴道口见到胎发，经过多次宫缩及屏气用力仍不见胎头继续下降，应想到可能是持续性枕后位。2.体征(1)腹部检查：在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体后方或侧方，前腹壁易触及胎儿肢体。临床表现临床表现(3)阴道检查：当宫口开全，出现胎头水肿、颅骨重叠致囟门扪不清时，可行阴道检查，根据胎儿耳廓及耳屏方向判定胎位，若耳廓朝向骨盆后方，则诊断为枕后位。其他辅助检查1.超声显像检查准确率可达90%以上，可用超声显像了解胎头方位变化情况，及时进行处理，不需反复做阴道检查。2.X线诊断轴位片的胎头乳突开口方向(指向枕骨)向后，侧位片的胎儿脊柱在母体后方接近母体脊柱，均说明胎儿为枕后位。再根据前后片，胎儿脊柱在母体左侧或右侧，决定是枕左后位还是枕右后位。诊断结合临床症状和体征，枕后位一般不难确诊，必要时可以结合B超检查，利用超声影像了解胎头颜面及枕部位置，可以明确诊断，及时处理，无须反复肛查和阴道检查。争取于产程早期发现枕后位，这样才能及时处理避免产程延长。1.漏斗形骨盆易出现持续性枕后位凡漏斗形骨盆(包括男型及猿型骨盆)，在临床早期若发现胎头取枕后位衔接，应警惕持续性枕后位的可能性。2.持续性枕后位产程图表现各种异常情况陈廉报道150例持续性枕后位的产程图，除1例正常外，149例均有不同类型的异常；①胎头被阻于骨盆入口，多表现为潜伏期延长或(和)活跃早期(宫颈扩张3～5cm时)宫颈扩张延缓或阻滞；②活跃晚期(宫颈扩张8～9cm时)宫颈扩张延缓或(和)阻滞，可表现为活跃期延长或减速期延长；③宫颈口开全后出现胎头下降延缓或(和)阻滞，致使第二产程延长。诊断3.背部疼痛产妇临产后不久即感背部疼痛，随子宫收缩而出现，随产程进展而加剧。4.产妇提前出现下屏当活跃早期宫颈口仅张开3～5cm时产妇即有下屏感，这是由于胎头在骨盆入口处压迫直肠所致。5.宫颈前唇常出现水肿宫颈口扩张至8～9cm停滞，不易开全。6.肛门坠胀第二产程时产妇肛门坠胀严重。7.腹部检查母体腹部2/3被胎儿肢体占据，胎背偏母体的侧后方，胎心音不论枕左后或枕右后均在母体右下腹听得，但枕右后位时较响亮，因胎儿左侧胸廓贴近母体前腹壁(图6)。诊断下腹部耻骨联合上触及的不是胎儿圆而硬的颅顶骨，而是胎儿颏部，根据胎儿颏的位置决定枕左后或枕右后位，在母体腹部右下方触及胎儿颏部为枕左后位，左下方触及胎儿颏部为枕右后位(图7)。8.肛查与腹部检查联合应用产程早期，宫颈口仅扩张3～5cm时，胎头水肿尚不明显时，可通过肛门指检了解胎头矢状缝。凡矢状缝在骨盆左斜径上，耻骨