糖尿病肾脏疾病

糖尿病肾脏疾病DiabeticKidneyDisease，DKD河南大学淮河医院肾内科时军DKD概述DKD发病机制DKD分期及临床诊断DKD活检指征及病理2007NKF临床治疗指南提要糖尿病肾病DiabeticNephropathy,DN糖尿病肾脏疾病DiabeticKidneyDisease,DKD语言上的差别细微，临床上的问题繁多K/DOQI,2007“精确的命名是准确定义的第一步”FarleySJ估测全球24600万糖尿病患者，占总成人6％（20－79岁）糖耐量受损者38000万，占总成人7.8％（20－79岁）欧盟5300万地中海东和中东9.2%8.4%中国DM患者9240万IGT11200万，占9.1%美国1580万IDF,2007糖尿病成为严重威胁人类健康的世界性疾病DKD是糖尿病的主要并发症33－40%1型糖尿病肾脏受累情况20%2型糖尿病肾脏受累情况ESRD30%糖尿病死因IncidentESRDpatients;ratesadjustedforage,gender,&race.Incidentcounts&adjustedrates,byprimarydiagnosis2007ADRDKD是美国ESRD的首要病因黎磊石，刘志红《肾脏病学》0%5%10%15%20%25%30%35%德国瑞典澳大利亚日本中国DKD是中国ESRD的主要病因DKD概述DKD发病机制DKD分期及临床诊断DKD活检指征及病理2007NKF临床治疗指南提要DKD发病机制糖代谢紊乱肾脏血流动力学改变炎症反应基因易感性AGEs形成及作用足细胞蛋白质、脂质、DNA与还原糖血管内皮细胞巨噬细胞系膜细胞AGEs基质增生GBM增厚血流动力学改变—“三高”蛋白尿肾小球硬化小管上皮细胞转分化间质纤维化炎症参与DNDiabeticnephropathycanbeviewedasaninflammatorydiseasetriggeredbydisorderedmetabolismDN是由代谢紊乱所触发的一种炎症性疾病FromTuttleDKD概述DKD发病机制DKD分期及临床诊断DKD活检指征及病理2007NKF临床治疗指南提要高灌注高滤过期DM5年40-50%运动后微量白蛋白尿DM5-10年持续性微量白蛋白尿DM10-15年临床蛋白尿期DM15-25年肾衰竭期DM25年50%DKD的自然病程Ⅰ期－肾小球高滤过期GFR增加，肾脏体积增大尿蛋白排泄率（UAER）正常血压正常胰岛素治疗后，可部分缓解Ⅱ期－正常白蛋白尿期GFR正常或增高尿蛋白排泄率（UAER）正常，运动后增高血压正常基底膜增厚，系膜基质增加Ⅲ期－早期DKD持续白蛋白尿血压开始升高肾小球和小管基底膜增厚，系膜基质增宽，小动脉壁玻璃样变大量白蛋白尿，肾综水平GFR逐渐下降，肾功能进行性减退血压升高明显弥漫性或结节性肾小球硬化，小管间质纤维化和早期动脉粥样硬化Ⅳ期－临床DKDⅤ期－终末期肾衰竭蛋白尿可减少尿毒症症状血压升高明显肾小球硬化，需替代治疗糖尿病肾病的筛查及诊断初筛时间1型糖尿病在确诊5年后进行初筛2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查筛查内容随机尿白蛋白/肌酐（ACR），确定ACR的升高是在没有诱因的情况下，同时在接下来的3～6个月中收集另外2次首次尿标本血清肌酐检测及GFR的估计微量白蛋白尿筛查微量白蛋白尿？白蛋白尿阳性？有无影响尿白蛋白排泄情况治疗或等待诱因解决重复检测尿白蛋白是否阳性3－6月重复检测尿微量白蛋白2次3次中2次试验阳性？微量白蛋白尿，确定为糖尿病肾病3期是否否一年后复查体育运动饮食蛋白摄入利尿尿路感染酮症高血糖否是是是否DKD的临床诊断以下情况基本可诊断：大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病视网膜病变1型糖尿病病程10年且出现微量白蛋白尿无糖尿病视网膜病变GFR很低或者快速降低快速增加的蛋白尿或出现肾病综合征难治性高血压出现活动性尿沉渣其他系统性疾病的症状或体征出现在使用ACEI或ARB后2～3个月内GFR减少30%以下情况存在时应考虑糖尿病合并其他肾脏疾病DKD概述DKD发病机制DKD分期及临床诊断DKD活检指征及病理2007NKF临床治疗指南提要DKD肾活检指征DM患者出现大量蛋白尿，若出现下列情况：无糖尿病视网膜病变DM1型病程小于5年明显血尿短期内原因不明的肾功能恶化其它系统性疾病的症状或体征DKD肾脏病理弥漫性病变结节性病变渗出性病变GBM、TBM增厚系膜基质弥漫增宽弥漫性肾小球硬化弥漫性肾小球硬化GBM、TBM增厚系膜基质弥漫增宽结节性肾小球硬化Kimmelstiel-wilson结节形成结节性肾小球硬化毛细血管襻血管瘤肾小囊滴capsulardrop渗出性病变渗出性病变纤维素帽（血浆成分渗入内皮和GBM间）小管间质病变TBM增厚间质纤维化DKD概述DKD发病机制DKD分期及临床诊断DKD活检指征及病理2007NKF临床治疗指南提要2007年糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南组织美国肾脏病基金会发表刊物《美国肾脏病杂志》2007年2月增刊主席RobertG.NelsonKatherineR.Tuttle治疗原则控制血压控制血糖调脂治疗减少尿蛋白营养治疗多途径干预DKD治疗原则2007NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南UKPDSGroup.Lancet.1998;352:837-853.Over10years,HbA1cwas7.0%(6.2-8.2)intheintensivegroup(n=2,729)comparedwith7.9%(6.9-8.8)intheconventionalgroup(n=1,138).UKPDS强化血糖控制减少并发症的相对危险控制血糖CKD3-5期的糖尿病患者低血糖风险增加胰岛素和口服降糖药物的肾脏清除率下降肾脏糖异生功能受损对策加强血糖监测，调整药物剂量,提倡应用速效胰岛素避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物：第一代磺脲类、α－糖苷酶抑制剂、双胍类药物等男Scr≧1.5mg/dl，女Scr≧1.4mg/dl时禁用二甲双胍无论是否存在CKD，DM患者HbA1c靶目标值是7.0%临床特征高血压发病（％）1型糖尿病，微量白蛋白尿30－501型糖尿病，大量白蛋白尿65－882型糖尿病，微量白蛋白尿40－832型糖尿病，大量白蛋白尿78－96AmJKidneyDis,2007,49(supp2):S1-S178DKD与高血压****P0.05与严格的血糖控制相比严格的血糖控制严格的血压控制中风糖尿病终点事件糖尿病死亡微血管合并症%0-10-20-30-40-50AmericanJournalofKidneyDiseases,,36,No3(September),2000:646-661DKD严格控制血压较控制血糖更重要控制血压诊断标准JNC－7目标血压首选药物（CKD）其它降低CVD和帮助血压达标的药物≥130/80mmHg130/80mmHgACEI或ARB首选利尿剂其次β-block或非二氢吡啶类CCBACEI和ARBs以及非二氢吡啶类钙阻滞剂在DKD高血压患者中减少尿蛋白作用胜过其他降压药物(Strong)达到目标血压通常需要多种降压药物(Strong)2007NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南检测指标监测频率目标值血脂全套：TCHO、HDL、TG、LDL等每年监测；治疗方案调整或临床情况改变时每2－3个月监测一次LDL－C100mg/dl；LDL－C70mg/dl是治疗决择；推荐使用他汀类药物CKD1－4期患者的血脂调节（B）：CKD－5期患者的血脂调节（A）：无特定心血管指征的2型糖尿病血透患者不推荐常规降脂调脂治疗2007NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南营养治疗营养成分CKD1－2期CKD3－4期蛋白(g/kg/d,%热量)无糖尿病有糖尿病1.4(~18)0.8(~10)0.6-0.8(~8-10)0.6-0.8(~8-10)磷(g/d)1.70.8-1.0钾(g/d)42.42007NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南2007NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践推荐血压正常糖尿病肾病蛋白尿治疗分期ACEI和（或）ARBI增生高滤期考虑II无症状期提倡III早期肾病期推荐IV临床肾病期应当V终末肾衰期慎重(尤其ACEI)DNACEIARB即使严格控制血糖、用ACEI和ARB等药物改善血流动力学，绝大部分患者仍最终进展至终末期肾衰竭治疗现状PDCAPD合并有高血压及心血管病者，CAPD仍适用，因它并不增加心脏负荷及应激性，能较好的控制细胞外液及高血压。HD肾脏替代--透析治疗肾或胰肾联合移植对于终末期DKD，肾移植是目前最有效的方法，在美国占肾移植病人的20%，在欧洲占11%，从1969年开始对DKD病人开始的肾移植至今已有30多年。5年的存活率，尸体移植肾为79%，活体肾为91%。据10000余例病例观察，肾移植病人和移植物的3年存活率，单纯肾移植组分别为71和47%，胰肾双移植组分别为70%和52%。Thankyou!