气道管理

气道管理上海瑞金医院急诊科徐伟人工气道的建立人工气道建立的目的•保持呼吸道通畅，便于清除气道内分泌物•纠正患者的缺氧状态，改善通气功能目的人工气道建立的适应症不能维持呼吸道通畅车祸、外伤等突发事件及呼吸道梗阻有误吸危险多种原因所致的呼吸心跳骤停、意识丧失昏迷患者出现舌后坠堵塞上呼吸道呼吸道分泌物、误吸的胃液、血液或异物阻塞气道分泌物刺激出现的喉痉挛、气管痉挛人工气道建立的适应症各种原因造成的低氧，如ARDS伴呼衰，患者出现呼吸急促、紫绀和血PO2下降；中枢神经系统及神经肌肉疾病，包括癫痫持续状态等任何原因导致的低血压、通气不足和氧供减少等均可引起自主呼吸功能障碍COPD伴呼吸衰竭常发生PCO２升高，在药物治疗无效时呼吸衰竭人工气道的种类鼻（面）罩咽通气管法——鼻咽通气管法、口咽通气管食管气管联合导气管（ETC）喉罩通气管法（LMA）气管插管——经口气管插管、经鼻气管插管气管切开——常规气管切开、经皮气管切开面罩面罩是不侵入呼吸道经病人口、鼻腔通气的简单人工气道，适用于现场急救的通气管理。挂钩接口主体气垫鼻罩鼻罩（nosemask）也是不侵入上呼吸道的简单人工气道。由于不遮罩口部，清醒病人易于接受。适用于慢性呼吸功能不全和睡眠治疗等无创通气支持领域。口咽通气道口咽通气道（oropharyngealairway）是经口腔放置的通气道，适用于咽喉反射不活跃的麻醉或昏迷病人，可接触舌后坠造成的呼吸道梗阻。各种型号的口咽通气道咽通气管法—口咽通气管法咽通气管法鼻咽通气道鼻咽通气道（nasopharyngealairway）是经鼻腔安置的通气道，适用范围同口咽通气道，但刺激小，恶心反应轻，容易固定。食管气管联合导气管食管气管联合导气管有两个同轴的通气腔和两个套囊。使用时经口腔盲探插入。大多数情况下前端进入食管，双套囊充气后经外管腔通气。如果前端进入气管，则可以经内管通气。可以实施正压通气，用于临床急救。咽气囊侧孔端孔食管气管联合导气管（ETC）禁忌症：存在强烈咽反射的患者，已知有食道疾病的患者，身高低于120厘米的患者禁用喉罩喉罩（laryngealmaskairway，LMA）是安置于喉咽腔，用气囊封闭食管和喉咽腔，经喉咽腔通气的人工气道。喉罩硅胶制成可反复使用50次以上隔栅状设计充气套囊30度夹角设计喉罩喉罩的使用方法气管插管经口气管插管经鼻气管插管经口插管优缺点优点：1.操作简单，可在紧急情况下置入导管，适于抢救2.可置入相对较粗的导管，吸痰较容易3.并发症较少缺点：1.导管固定不安全，易移位、脱出(面肌及舌)2.清醒病人不易耐受，牙垫也增加了病人的不适3.口腔护理困难4.影响吞咽功能，不能经口进食5.气囊充气后会阻断发声，影响语言的沟通经鼻插管优缺点优点：1.易于固定且相对安全2.病人多能耐受3.易于口腔护理4.不会发生病人咬住气管插管的危险缺点：1.操作比经口插管复杂，不易迅速置入导管2.使用持管钳将导管气囊夹至破裂而需更换导管3.并发症相对较多–易发生出血、鼻骨折–合并鼻窦炎、中耳炎等气管插管位置管理1.插管后立即听诊双肺呼吸音是否相同，观察胸廓运动是否对称–插管易误入右侧，因右主支气管粗，走向较垂直，此时左侧无呼吸音。听诊位置气管插管位置管理2.拍胸片，插管位置应位于左右支气管分叉即隆突上1-2cm处。3.在气管导管上做好深度标志，记录插管外露长度（自门齿至插管末端距离），严格交接班气管插管位置管理4.妥善固定气管导管，减少导管周围皮肤、黏膜的损伤。对神志清醒的患者，应做好心理护理，防止患者自行拔管。躁动患者及时应用镇静剂并用约束带固定手脚。避免气管导管随呼吸运动而损伤气管和鼻腔黏膜。5.整理体位。将患者头部稍后仰，以减轻气管导管对咽部的压迫。经常改变体位可减轻导管对局部的损伤并利于痰液引流。经皮气管切开气管切开优点•明显减小解剖无效腔，减少呼吸功的消耗•管腔短，口径大，便于清除气道内分泌物，便于插入支气管镜•不影响吞咽功能，患者可自由进食，易被患者接受，可长期保留或终身带管。气管切开缺点•手术创伤有一定危险性•可能遗留气管狭窄•缺乏空气的湿化和湿化作用•吸痰易污染下呼吸道，导致或加重感染气管切开护理要点1.用系带妥善固定气管套管（系死扣），尤其在48小时内严防套管滑脱或移位2.密切观察伤口有无渗血，出血量多时应及时静脉或局部给予止血药3.视其渗出物和呼吸道分泌物的多少更换敷料，一般每天更换1—2次4.观察伤口周围有无皮下气肿、感染等并发症。必要时伤口周围分泌物留取标本做细菌培养，以指导用药气管切开护理要点5.使用金属套管时，内套管应每日清洗、消毒一次。外套管在术后7—10天伤口形成窦道后，每月消毒一次。塑料套管每1—2月更换一次6.拔管前应先吸除套管内外的分泌物，拔管后吸除窦道中的分泌物。消毒伤口，并拢皮肤，用蝶形胶布固定伤口，盖上消毒纱布，使伤口不漏气人工气道对病人不利影响1.正常防御机制被破坏2.抑制咳嗽反射3.影响病人的语言交流4.病人的活动受限人工气道管理目标维持人工气道的功能保持呼吸道的持续通畅预防可能引起的并发症人工气道护理要点人工气道的固定人工气道的固定胶布固定法弹力固定带固定法寸带或绳带固定法支架固定法胶布固定法寸带加固弹力固定带固定支架固定法人工气道固定注意事项固定寸带松紧适宜(宜适当紧些)，并打死结，防止松脱。剧烈咳嗽、翻身时及时扶持气管导管与呼吸机管路。人工气道固定注意事项每班评估并记录导管外露长度，当面测量交接。（一看、二量、三记）（注意角度、深度、长度）人工气道固定注意事项注意保护皮肤、黏膜，适当垫以棉球或纱布，防止皮肤、粘膜损伤。易发生损伤的部位：鼻孔周围、鼻翼、脸颊、耳廓上部、颈部。气道分泌物的清除---人工气道的净化气道分泌物的清除—吸痰目的保持气道通畅清除气道内分泌物获得化验标本气道分泌物的清除—吸痰时机？常规性vs需要性患者评估气道分泌物的清除—吸痰的临床指征患者频繁咳嗽，听诊有痰鸣音出现人机对抗或气道内压力增高患者烦躁不安，出现紫绀或呼吸困难氧饱和度下降血压及心率的改变气道分泌物的清除—如何正确的实施？•选择合适型号的吸痰管7mm--10FR7.5mm--12FR8mm--14FR8.5mm--14FR9mm--16FR导管型号吸痰管型号气道分泌物的清除—如何正确的实施？评估病人调节合适的负压吸引压力成人：－100-120mmHg儿童：－80-100mmHg幼儿：－60-80mmHg向患者充分解释!!!!!!!!!!吸痰前给纯氧气道分泌物的清除—如何正确的实施？吸痰后给纯氧监测并评估病人是否需要再次吸痰病人需要再次吸痰并且能够忍受吸痰程序时可以重复吸痰过程气道分泌物的清除—吸痰效果评价呼吸音的改善峰值吸气压降低呼吸道阻力降低潮气量增加氧饱和度改善呼吸情况改善血压、心率情况改善气道分泌物的清除—吸引不当的后果气道粘膜损伤；加重缺氧；肺不张；哮喘患者诱发支气管痉挛；方法不当，造成人工气道阻塞。预防吸痰相关合并症的技术•正确判断吸痰时机，吸痰前后予提高吸氧浓度；•使用简易呼吸器给予高通气量（肺大疱、气胸禁忌）；•使用合适型号的吸痰管；•吸痰手法轻柔；•吸痰时间小于15秒；•将吸痰管送入气管插管深部时再给负压；•采用密闭式吸痰方法痰液粘稠度的判别标准Ⅰ度（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净。人工气道的湿化湿化的基本原理•正常的上呼吸道提供过滤、加温和湿化吸入气体的功能。鼻腔:温度30～34℃，相对湿度80%～90%隆突:温度37℃，RH达95%以上肺泡:温度37℃，RH100%。湿化的重要性气体湿化不足可以引起：破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基膜破坏气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性缺乏湿度和功能障碍的影响热量和水分丧失粘液变得粘稠∕延缓纤毛清理功能清理功能停止纤毛摆动停止细胞损伤3.吸入气湿化方式•1、加热湿化器•2、热湿交换器（人工鼻）•3、雾化器（雾化面罩）(1).加热湿化器优点：能提供一个37℃、湿度是100％的吸入气缺点：生成大量冷凝水、增加工作量、湿化器故障及湿化温度过高或不足湿化器类型(2).人工鼻•广泛用于ICU病房外出检查的病人和手术病人。•放置部位：Y型管与气管插管之间，是人工气道的一部分•有下列情况的病人不适用－分泌物粘稠或血性－呼出潮气量吸气潮气量的75%多聚丙烯最早用于麻醉科病人、转移病人等短期的湿化。用于人工气道可收集病人呼出气的热量和湿度也叫“人工鼻”。优点是无冷凝水生成，使用方便(3).呼吸机上的雾化器湿化效果的评价湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，没有结痂，病人安静，呼吸道通畅。湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。湿化过度：分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，病人烦躁不安，紫绀加重。气道湿化的不良反应湿化不足：至黏液栓的形成湿化过度：①气道阻力增加，诱发支气管痉挛；②水潴留过多，增加心脏负荷；③肺泡表面活性物质受损，引起肺泡萎陷或肺顺应性下降气道湿化的不良反应温度过低：低于30℃，支气管纤毛活动减弱，气道过敏者易诱发哮喘发作，个别患者可引起寒战反应。温度过高：超过40℃，支气管黏膜纤毛活动减弱或消失，呼吸道灼热感，严重者因吸入气体散热障碍，可发生高热反应。气囊管理气囊的作用充气后压迫气管壁上，密封固定的目的；预防口腔和胃内容物的误吸。气囊的种类种类：高压气囊、高容低压气囊、等压气囊（自张性气囊）。气囊管理—不良反应气囊充气不足和气囊漏气易导致导管与气管间密闭不良、漏气气囊充气过度压迫气管壁，气管粘膜易缺血坏死、糜烂而形成溃疡，也可损伤血管而出血，甚至发生气管食管瘘和无名动脉破裂致死亡气囊管理--气囊的放气争议目前认为,气囊定时放气是不需要的,主要理论依据(1)气囊放气后,1h内气囊压迫区的黏膜毛细血管血流也难以恢复,气囊放气5min就不可能恢复局部血流(2)常规的定时放气、充气往往使医务人员忽视充气容积或压力的调整,反而易出现充气过多或过高的情况(3)对于机械通气条件较重的危重患者,气囊放气将导致肺泡通气不足,引起循环波动。因此,危重患者往往不能耐受气囊放气气囊管理--气囊的放气争议虽然不需要常规放气--充气,但非常规性的放气或调整仍然是十分重要四版护理常规要求：4-6小时放气一次气囊充气的手段目前放气囊的主要技术手段：最小漏气技术（MLT）与最小闭合容量技术（MOV）理想的气囊压力为有效封闭气囊与气囊间隙的最小压力即小于毛细血管灌注压,大约为18mmHg（25cmH2O）,这种压力又较好地保障了气道黏膜的血液供给放气囊指征评价气囊的漏气情况廓清上气道的分泌物评价气管扩张情况允许病人发声最小漏气技术定义：气囊充气后吸气时有少量气体漏出方法：听诊器置于气管处，向气囊内充气，直到听不到漏气声，再抽出0.5ml气体，有漏气声后从0.1ml开始充气，直到吸气时有少量漏气声为止。优点：减少潜在的气道损伤缺点：易发生误吸、对潮气量有影响、导管移位、气囊上气管粘膜干燥最小闭合容量技术定义：气囊充气后吸气时无气体漏出方法：听诊器置于气管处，向气囊内充气，直到听不到漏气声为止，再出0.5ml气体，少量漏气声，充气直到吸气时听不到漏气声为止。优点：不易发生误吸、不影响潮气量、有助于气道内导管的固定缺点：易发生气道损伤气囊管理--气囊的放气•放气囊前先彻底清除气囊上部滞留的分泌物。–经口、鼻腔充分吸引分泌物–正压清除气囊上部滞留物–放气囊同时进行气管内吸引，避免分泌物顺流而下气囊管理--气囊的充气•气囊充气速度要缓慢•充气量为5mL-10mL;有条件者在气囊测压表监测下充气•根据病人的循环情况可适当调整气囊充气量,尤