讲题二：直击ASCVD-直击事件,ASCVD他汀优化管理-审批终版

SLD_LPT_140828_4155有效期:2015年9月2日SLD_LPT_140828_4155有效期:2015年9月2日直击ASCVD——直击动粥性心血管事件ASCVD他汀优化管理宁波大学医学院附属医院陈力SLD_LPT_140828_4155有效期:2015年9月2日动脉粥样硬化——应尽早关注泡沫细胞脂纹中期损伤粥样硬化纤维斑块复合性病变/破裂内皮功能失调10岁开始30岁开始40岁开始脂质沉积为主平滑肌细胞迁移，胶原增生血栓出血PepineCJ.AmJCardiol.1998;82(suppl10A):23S-27S.SLD_LPT_140828_4155有效期:2015年9月2日指南对确诊ASCVD的定义•心肌梗死病史•稳定或不稳定性心绞痛•急性冠脉综合征•冠脉或其它血管重建手术•缺血性卒中/TIA•外周动脉粥样硬化疾病•其他动脉粥样硬化性疾病•肾动脉粥样硬化•继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤•颈动脉斑块•影像学研究中的动脉粥样硬化证据•冠状动脉或CT血管造影•负荷超声心动图或核医学成像•冠状动脉钙化评分≥300单位，或考虑年龄、性别和种族时≥第75百分位数2013ACC/AHA指南2014NLA指南(草案)StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002有效期:2015年9月2日ASCVD对临床的意义对各临床科室：ASCVD统一动粥疾病的名称和概念，有利于疾病总体风险管理对临床医生：ASCVD能提供更为简化和优化的治疗方案对患者：ASCVD能加强患者对动粥疾病的认识，提高依从性SLD_LPT_140828_4155有效期:2015年9月2日直击ASCVD“三部曲”识别•ASCVD患者：知晓与认识ASCVD；了解哪些患者属于ASCVD•ASCVD高危人群：评估ASCVD风险治疗•强调在高危患者中，立即启动适当强度的他汀治疗•LDL-c水平用于评估患者依从性管理•患者教育：提高ASCVD关注，提升治疗意愿与依从性•疾病管理：以降低ASCVD风险为最终目标SLD_LPT_140828_4155有效期:2015年9月2日1，识别：聚焦ASCVD极高风险/高风险--NLA指南(草案)对ASCVD的危险分层危险分层标准治疗目标考虑药物治疗非HDL-C（LDL-C）mg/dL低风险●0-1个ASCVD主要风险因素●考虑已知的其他风险指标130（100）≥190（≥160）中等风险●2个ASCVD主要风险因素●建议定量风险评分●考虑其他风险指标130（100）≥160（≥130）高风险●≥3个ASCVD主要风险因素●1型或2型糖尿病*伴0-1个其他ASCVD主要风险因素；同时无终末靶器官损伤证据●3期或4期慢性肾病●LDL-C≥190mg/dL●10年内发生CHD事件的风险≥10%130（100）≥130（≥100）极高风险●确诊ASCVD●1型或2型糖尿病*≥2个其他主要ASCVD风险因素；伴有终末靶器官损伤证据100（70）≥100（≥70）注：对于患有ASCVD或糖尿病的患者，无论其致动脉粥样硬化性胆固醇的基线水平如何，均应给予中等强度或高强度他汀类药物治疗。有效期:2015年9月2日3.高血压合并高胆固醇血症伴有多个危险因素中-高强度他汀LDL-C目标值100mg/dL2.糖尿病：糖尿病+ASCVD糖尿病+高胆固醇血症+≥1危险因素中-高强度他汀LDL-C目标值70mg/dLLDL-C目标值100mg/dL1.确诊的ASCVD：急性冠脉综合征心肌梗死病史稳定/不稳定心绞痛冠脉或其它血管重建手术缺血性卒中/TIA动脉粥样硬化证据(颈动脉/肾动脉)中-高强度他汀LDL-C目标值70mg/dL疾病管理患者教育1ASCVD和ASCVD高危人群疾病管理患者教育疾病管理患者教育1.StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.0022DiabetesCareVolume2014;37Suppl1:S14-803.识别治疗管理识别治疗管理识别治疗管理SLD_LPT_140828_4155有效期:2015年9月2日2，治疗：他汀类药物的问世，为ASCVD的防治提供了解决之道单核细胞LDL-C粘附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRPLibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.斑块不稳定和血栓形成氧化炎症反应内皮功能不良CRP=C-reactiveprotein;LDL-C=low-densitylipoproteincholesterol.他汀SLD_LPT_140828_4155有效期:2015年9月2日2治疗：对于不同类型的ASCVD患者，选择被证实广泛获益的他汀他汀ACSCHD卒中伴高胆固醇血症糖尿病合并高胆固醇血症高血压+高胆固醇血症伴有多个危险因素阿托伐他汀MIRACL（+）PROVEIT（+）ARMYDA-ACS（+）RECAPTURE（+）NAPLESII（+）GREACE（+）ALLIANCE（+）TNT（+）IDEAL（+）SPARCL（+）CARDS（+）ASCOT-LLA（+）辛伐他汀AtoZ（-）4S（+）无HPS（+）无普伐他汀PACT（-）LIPID（+）CARE（+）ALLHAT-LLT（-）无无氟伐他汀FLORIDA（-）LIPS（+）无无无*”+”表示研究结果为阳性;”-”表示研究结果为阴性*瑞舒伐他汀对与脂质异常有关的并发症（如冠心病的预防）尚未被证实（可定说明书）*瑞舒伐他汀目前尚无被指南引用的ASCVD人群二级预防研究确诊的ASCVD1CurrMedResOpin.2002;18(4):220-2282JACC.2004;44:1772-7793NEnglJMed.2005;352:1425-14354JAMA.2005;294:2437-24455JAMA.2001;285(13):1711-17186NEnglJMed.2004;350(15):1495-15047NEnglJMed.2006;355:549-5598Lancet.2004;364:685-69613JAmCollCardiol.2007;49:1272-89Lancet.2003;361:1149-115820JAmCollCardiol.2009;54:2157-6310JAMA,2004,292(11):1307-1611Lancet1994,344(8934):1383-918NEnglJMed1998;339(19):1349-5719JAMA2002,287(24):3215-22217Lancet2002;360,7–2216EurHeartJ2002;23(24):1931-721AmHeartJ.2004,148(1):e212AmHeartJ2009;158:948-5514JAmCollCardiol.2009;54:558-6515NEnglMed1996,335(14):1001-9糖尿病ASCVD高风险SLD_LPT_140828_4155有效期:2015年9月2日3，三类ASCVD人群的他汀优化管理确诊的ASCVD糖尿病ASCVD高危•冠心病•ACS•缺血性卒中/TIA•……•糖尿病+ASCVD•糖尿病+高胆固醇血症+≥1危险因素•高血压+高胆固醇血症，伴有多个危险因素SLD_LPT_140828_4155有效期:2015年9月2日三类ASCVD人群的他汀优化管理确诊的ASCVD糖尿病ASCVD高危•冠心病•ACS•缺血性卒中/TIA•……•糖尿病+ASCVD•糖尿病+高胆固醇血症+≥1危险因素高血压+高胆固醇血症伴有多个危险因素SLD_LPT_140828_4155有效期:2015年9月2日新指南推荐：ASCVD及高风险人群是他汀治疗的确切获益人群，应直接启动他汀他汀治疗的四类获益人群：1.临床确诊ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）患者；2.原发性LDL–C升高≥190mg/dL的患者；3.无ASCVD，年龄40-75岁，LDL–C70-189mg/dL的糖尿病患者4.无ASCVD或糖尿病，LDL–C70-189mg/dL，且10年ASCVD风险≥7.5%的患者无ASCVD或糖尿病，年龄40-75岁，LDL-C70-189mg/dl，且10年ASCVD风险≥7.5%的患者应使用中等至高等强度他汀治疗（I，A，强推荐）•阿托伐他汀10-20mg属于中等强度他汀•阿托伐他汀40-80mg属于高强度他汀StoneNJ,etal.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002SLD_LPT_140828_4155有效期:2015年9月2日ASCOT-LLA研究：入选高血压伴≥3个CV危险因素的高胆固醇血症高风险人群高血压年龄≥55岁男性微量白蛋白尿/蛋白尿吸烟家族CHD史血清TC:HDL-C≥62型糖尿病确认ECG异常LVH先前发生脑血管事件外周血管病病人伴危险因素(%)0102030405060708090100847761302724241413116100SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58非空腹TC≤6.5mmol/LASCOT-LLA研究是一项双盲、多中心、前瞻性、随机开放盲终点对照研究，共入选10,305名40-79岁、总胆固醇≤6.5mmol/L、至少有3个心血管危险因素的高血压患者，在严格降压的基础上，随机联合阿托伐他汀10mg/日或安慰剂治疗SLD_LPT_140828_4155有效期:2015年9月2日012340.00.51.01.52.02.53.03.5累积事件发生率(%)年显著降低高血压伴高胆固醇血症伴≥3个CV危险因素患者的心梗风险致死性冠心病或非致死性心梗-36%（P=0.0005）阿托伐他汀10mg安慰剂SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58ASCOT-LLA研究是一项双盲、多中心、前瞻性、随机开放盲终点对照研究，共入选10,305名40-79岁、总胆固醇≤6.5mmol/L、至少有3个心血管危险因素的高血压患者，在严格降压的基础上，随机联合阿托伐他汀10mg/日或安慰剂治疗SLD_LPT_140828_4155有效期:2015年9月2日01230.00.51.01.52.02.53.03.5年累积事件发生率(%)显著降低高血压伴高胆固醇血症伴≥3个CV危险因素患者的卒中风险致死或非致死卒中-27%（P=0.0236）阿托伐他汀10mg安慰剂SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58ASCOT-LLA研究是一项双盲、多中心、前瞻性、随机开放盲终点对照研究，共入选10,305名40-79岁、总胆固醇≤6.5mmol/L、至少有3个心血管危险因素的高血压患者，在严格降压的基础上，随机联合阿托伐他汀10mg/日或安慰剂治疗SLD_LPT_140828_4155有效期:2015年9月2日三类ASCVD人群的他汀优化管理确诊的ASCVD糖尿病ASCVD高危/极高危•冠心病•ACS•缺血性卒中/TIA•……•糖尿病+ASCVD•糖尿病+高胆固醇血症+≥1危险因素高血压+高胆固醇血症伴有多个危险因素SLD_LPT_140828_4155有效期:2015年9月2日生活方式调整是基础否否否是是是是是临床确诊ASCV