华文浩梅毒讲稿(简版)

首都医科大学附属北京地坛医院BEIJINGDITANHOSPITALCAPITALMEDICALUNIVERSITY梅毒的实验室检测华文浩Email:[e-mail]:13651050331010-84322429梅毒流行病学据WHO估计，全球每年约有1200万新发病例，主要集中在南亚、东南亚和次撒哈拉非洲。于1505年经印度传入我广东，至今已近500年。解放前是中国四大性病之首，60年代初基本被消灭，20世纪80年代，梅毒在我国重新出现，90年代末以来，全国梅毒报告病例数明显增加，流行呈现快速上升趋势。1999年报告病例80406例，年发病率为6.50/10万。2009年报告病例327433例，年发病率为24.66/10万2012年报告病例395182例，年发病率为29.47/10万。梅毒流行病学1997年先天梅毒报告病例数为109例，报告发病率为0.53/10万活产数。2009年报告病例数为10757例，报告发病率为64.41/10万活产数。发病率年均增长49.2%。2009年，2012年梅毒报告病例数在我国甲乙类传染病报告中居第三位。高危人群梅毒感染率高，2009年艾滋病监测哨点结果表明，暗娼人群梅毒抗体阳性率最高达30.6%，平均为2.4%；男男性行为人群最高达31.2%，平均为9.1%；吸毒人群最高达27.9%，平均为3.4%；孕产妇人群梅毒抗体阳性率最高达11.3%，平均为0.5%。梅毒梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种慢性、系统性性传播疾病。人体受感染后，螺旋体很快播散到全身，几乎可侵犯全身各组织与器官，临床表现多种多样，且时显时隐，病程较长≪中华人民共和国传染病防治法≫规定要管理的性病是艾滋病、淋病和梅毒，应加以重点防治。卫生部≪性病防治管理办法≫则规定除上述3种病以外，还有生殖器疱疹、尖锐湿疣、软下疳、非淋菌性尿道炎（NGU）、性病淋巴肉芽肿均为监测性疾病梅毒早期主要侵犯皮肤及粘膜，晚期除侵犯皮肤、粘膜外，还可侵犯心脏血管系统及中枢神经系统等全身各个系统；另一方面，梅毒又可多年无症状而呈潜伏状态概述-梅毒病原体小而纤细的螺旋状微生物长5～20μm，粗细0.2μm有6～12个规则的螺旋基本结构为一原生质的圆柱体，为两层膜所围绕行动缓慢而有规律-围绕其长轴旋转中前后移动-伸缩其圈间之距离而移动-全身弯曲如蛇行培养特性：为微需氧最宜PH：7.2-7.4温度20-35℃，繁殖在家兔的睾丸和眼前房抗原性：非特异型抗体：心磷脂抗体特异性抗体：外膜蛋白抗原概述-梅毒病原体抵抗力:极弱，对热干燥特别敏感，离体干燥1～2h即死亡40℃失去传染力，可存活3小时，加热100℃立即死亡，对多数化学消毒剂敏感，如肥皂水和消毒液酒精等在潮湿器具和毛巾中可存活数小时，耐寒力强，在0℃活1-2天，在-70℃可存活数年，在血液标本中4℃冰箱可存活3天，组织标本在-70℃冰箱可长期保存概述-梅毒病原体致病力：下列因素导致致病荚膜样结构：阻止被吞噬粘多糖酶：分解粘多糖透明质酸酶：分解透明质酸概述-梅毒病原体梅毒的分期一期梅毒：主要表现为单个、无痛性的硬下疳，通常在感染梅毒螺旋体后3~4周出现二期梅毒：一期梅毒不经治疗，梅毒螺旋体在几周至几个月后会播散至血液中，引起二期梅毒。二期梅毒的临床表现多种多样，常见的有发热、淋巴结病、弥漫性皮疹、生殖道或会阴湿疣等。一、二期梅毒统称为早期梅毒三期或晚期梅毒：一般在最初感染的数年至十数年后发生，可累及任何器官，常见的有梅毒瘤性梅毒、心血管梅毒及神经梅毒隐性梅毒：无症状但梅毒血清学试验呈阳性。分为早期隐性梅毒（病程一年以内）和晚期隐性梅毒（病程一年以上）一期梅毒硬下疳皮损二期梅毒皮损三期梅毒(晚期梅毒)骨质破坏，形成马鞍鼻未经治疗梅毒（早期）的病程15％树胶肿性梅毒10％心血管梅毒19％神经梅毒65％潜伏梅毒（无明显临床表现）梅毒和一些其他性病均与艾滋病密切相关，从社会学角度来看，凡人群中梅毒发病率高，意味着人群中性乱现象严重，提供了艾滋病流行的条件；从医学角度来说，患有梅毒的人，因有局部溃疡，可明显增加带有CD4受体信息的目标细胞，故对HIV感染的易感性增加2-10倍。同样，HIV感染者伴有梅毒，其生殖道排出的HIV的量要比仅有HIV感染者排出的量大得多梅毒和HIV合并感染的比例很高。就梅毒治疗而言，对HIV阳性患者需要更多地进行监测和跟踪，因为其治疗失败的可能性比较大神经梅毒在HIV感染者中出现的比例也明显增加在HIV感染者中，梅毒血清学反应有时会出现难于解释的现象，因此对于临床怀疑梅毒感染而血清学试验又表现为阴性者，建议考虑HIV检查梅毒与HIV感染各期梅毒总的特点早期梅毒：病原体多、传染性强、晚期梅毒：病原体少、传染性不强，但对患者本人危害大：心血管梅毒、神经梅毒等感染梅毒的患者血清TPPA试验一般终生阳性有效治疗药物：苄星青霉素240万单位每周一次肌肉注射，连续3周治疗后要定期随访2-3年早期发现和治疗是可治愈的疾病传染源和性伴必须同时检查和治疗再感染：感染梅毒后，不具备免疫力，仍然可以再感染各期梅毒取材部位及检测方法临床表现取材部位检查方法一期梅毒溃疡淋巴结病原体检查血液血清学检查二期梅毒皮损淋巴结病原体检查血液血清学检查潜伏梅毒血液血清学检查三期梅毒血液脑脊液血清学检查神经梅毒血液脑脊液血清学检查梅毒的诊断梅毒的诊断必须依靠病史、症状及实验检查进行综合分析。梅毒的实验室检查结果对诊断有决定性意义梅毒报卡需要实验室诊断暗视野显微镜检查法：主要的梅毒病原学诊断方法。是最特异的一期梅毒检测方法。取材部位以硬下疳为主，亦可从宫颈、阴道、淋巴结等处取材。阳性可确诊，阴性不能排除梅毒（须在3周内不同的3天采样检测，才能得出阴性结果）。暗视野显微镜法诊断的准确性受操作者的经验、病灶中活螺旋体的数量及口腔、肛门破损处存在的非致病性螺旋体等因素影响镀银染色法：与暗视野检查法的临床意义基本相同。利用梅毒螺旋体具有亲银性，可被银溶液染成棕黑色，再通过普通高倍显微镜进行观察直接免疫荧光法（DFA)：是目前国外采用较多的方法，其特异性及敏感性均优于暗视野检查法。将特异性的抗梅毒螺旋体单克隆抗体用荧光素标记，如标本中存在梅毒螺旋体，则通过抗原抗体特异性结合，在荧光显微镜下可见到发苹果绿色的梅毒螺旋体。此法可区分梅毒螺旋体和其他非致病性或条件致病性螺旋体梅毒的病原学检测（一）暗视野显微镜法直接镜检图像（×1000）直接免疫荧光法镜检图像（×1000）聚合酶链反应（PCR）：PCR能对生殖器溃疡进行早期的鉴别诊断，区分梅毒、生殖器疱疹和软下疳。它又可分为PCR和RT-PCR。PCR的设计主要针对编码梅毒螺旋特异性抗原和TpN47的DNA开放编码区，常见的引物有K03A、K04、47-1、47-2、47-3、47-4等。由于在PCR中会偶然出现非特异的PCR产物而干扰结果，这就必须用特异性的DNA探针进行DNA-DNA杂交来提高PCR的特异性及敏感性。此外，由于TpN47的保守性，雅司螺旋体可产生类似的PCR产物，所以这种设计的PCR不能区分梅毒和雅司；但可以区分梅毒螺旋体和引博氏疏螺旋体，这就可以解决梅毒与莱姆病之间血清诊断中的免疫交叉问题。另一种是RT-PCR，常见的设计是针对梅毒螺旋体的16srRNA366bp片段，这种方法污染少，特异性敏感性高，但价格稍高。PCR在梅毒持续感染中的诊断价值目前尚无一致意见，理论上PCR可查出死亡的TP，所以治疗后PCR阳性并不意味着治疗失败，但死亡的TP从机体内清除较快（15～30天），而存活的TP从机体内清除至少需120天，所以治疗数周后PCR阳性意味着持续感染的可能。此外，也有将PCR用于产前诊断和神经梅毒诊断的报道梅毒的病原学检测（二）人类对梅毒无先天免疫性，尚无疫苗接种进行人工免疫，仅能在受感染后产生感染性免疫。已完全治愈的早期梅毒患者仍可以再感染感染梅毒后，首先产生IgM型抗梅毒螺旋体抗体，感染2周后即可测出，早期梅毒抗梅治疗3～9个月后或晚期梅毒治疗2年后，大部分病人IgM可转阴性，再感染时又出现阳性，故IgM型抗体的存在是活动性梅毒的表现感染梅毒4周左右产生IgG型抗梅毒螺旋体抗体，即使经足量抗梅治疗，梅毒螺旋体抗原消失后很长时间，IgG抗体仍可通过记忆细胞的作用继续产生，甚至终生在血清中可测出梅毒的免疫性（一）梅毒的免疫性（二）另一种具有抗体性质的物质叫反应素（reagin），是梅毒螺旋体破坏人体组织过程中释放出的一种抗原性心磷脂刺激机体所产生的抗体。反应素一般在感染后5～7周（或下疳出现后2～3周）产生。经正规治疗后可逐渐消失胎儿在宫内感染梅毒螺旋体后，胚胎晚期（6～9个月）已能合成IgM型抗体，出生后第3个月开始形成IgG型抗体；IgM抗体不能通过胎盘，而IgG抗体能通过胎盘，如在患儿血清中检侧出IgM抗梅毒螺旋体抗体是诊断先天性梅毒的有力证据（但IgM阴性并不能排除先天性梅毒）非梅毒螺旋体抗原血清试验：是以心磷脂、卵磷脂及胆固醇作为抗原检查血清中的反应素，用于初筛试验及疗效观察。可以分为以下四种试验，原理基本相同1、性病研究实验室玻片试验（VDRL)：试剂需现配现用，且要在显微镜下观察结果，故国内实验室很少采用。但VDRL是诊断神经性梅毒最特异的血清学方法2、不加热血清反应素试验（USR)：试剂无需现配现用，但仍要在显微镜下观察结果，现已很少使用3、快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)：在特制的纸片上进行，加入一定量特制的炭粉，可使抗原抗体出现凝集，用肉眼可观察结果4、甲苯胺红不加热试验（TRUST)：在试剂中以红色的甲苯胺红颗粒代替黑色的炭粉颗粒，使结果更易于观察非特异性梅毒血清学试验（一）检测方法-非梅毒螺旋体血清试验VDRL试验特点0.03%心磷脂0.21%卵磷脂和0.90%胆固醇组成该抗原需新鲜配制不能保存待检血清需灭活主要用于脑脊液检查VDRL阴性（×100）VDRL弱阳性（×100）VDRL阳性（×100）检测方法-非梅毒螺旋体血清试验USR试验特点：是VDRL试验的改良抗原是心磷脂卵磷脂和胆固醇还有乙二胺四醋酸(EDTA)使抗原不会变质可长期保存能维持一年含有氯化胆碱对血清能起到化学灭活的作用不必加热灭活制成试剂盒使用方便检测方法-非梅毒螺旋体血清试验RPR试验特点：在USR试剂成分的基础上加入黑色碳颗粒作为沉淀的指示物用白色的硬纸片替代玻片血清不需要灭活不需要显微镜观测结果可作定量试验有现成的试剂盒携带方便操作简单价格便宜试验的结果可长期保存RPR凝集图像检测方法-非梅毒螺旋体血清试验甲苯胺红试验(TRUST)特点：其原理和成分与RPR试验相同用红色的甲苯胺红替代了碳颗粒其余的特点均与RPR相同TRUST凝集图像非梅毒螺旋体抗原血清试验的缺陷1、特异性：在多种疾病，如急性病毒性感染、自身免疫性疾病、结缔组织病、肿瘤、静脉吸毒者、老年人以及怀孕妇女中均可出现反应素，所以此类试验有时会出现假阳性反应2、敏感性：感染梅毒后反应素的出现时间晚于特异性梅毒螺旋体抗体，因此非梅毒螺旋体抗原血清试验对一期梅毒的漏检率较高。RPR或TRUST有时出现弱阳性或阴性结果，而临床上又像二期梅毒，此时应将此血清稀释后做定量试验，如出现阳性结果，则为抗体过量引起的“钩状效应”，1~2％的二期梅毒病人可出现此现象而发生假阴性反应。此外，晚期梅毒反应素转阴率高，再加上这类试验对隐性梅毒也不太敏感，因此用此类试验进行梅毒筛查时，存在着相当数量的漏检非梅毒螺旋体抗原血清试验的优点1、非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性的患者往往是梅毒现症感染者，临床上即可开展治疗2、非梅毒螺旋体抗原血清试验表现为滴度随成功的治疗而逐渐下降，故可以作为疗效观察的指标3、此类方法价格低廉非特异性梅毒血清学试验（二）测定非梅毒螺旋体抗原血清试验的滴度进行疗效观察1、治疗成功：早期梅毒患者在治疗后6个月内症状消失且非梅毒螺旋体抗原血清试验滴度有至少4倍的下降。晚期梅毒或隐性梅毒患者在治疗后12~24个月内非梅毒螺旋体抗原血清试验滴度有至少4倍的下降。2、治疗失败