RA类风湿性关节炎

类风湿性关节炎（RA）[概念]•以对称性周围关节损害为主的全身性多系统自身免疫性疾病•特征：对称性、多关节慢性炎症•临床表现：关节肿、痛、功能障碍、反复发作•主要病理改变：关节滑膜炎[病因]•感染：链球菌、类白喉杆菌、风疹病毒、EB病毒•遗传流行病学调查：分子生物学检测：•诱因：寒冷、潮湿、疲劳、创伤、精神剌激[发病机理]自身免疫→关节内、外炎症一、细胞免疫机制二、体液免疫机制三、RA滑膜组织中的CD4+T细胞[病理]一、关节病变：滑膜炎充血、水肿、渗出（急性期）↓（3-6个月）滑膜绒毛（血管翳）（慢性期）↓关节软骨坏死↓关节粘连、骨化、强直（畸型）二、血管炎：A（中、小）、V狭窄、堵塞、血栓形成三、类风湿结节：皮下、骨膜上、内脏[临床表现]•35-50岁多发，女性多发•起病缓慢、隐匿•全身症状：低热、乏力、体重下降•少数急剧起病一、关节表现：1．晨僵：1小时2．痛与压痛：（最早症状）•四肢小关节多发（腕/踝关节以下-近端指趾间关节）、膝、肘、肩关节•对称性，可单/多关节发病•呈持续性痛，发作与缓解交替3．肿胀：4．畸形：近端指间关节梭状肿大掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜、“天鹅颈”、肌肉萎缩5.特殊关节受累表现•颈椎：颈痛、活动受限、半脱位•肩、髋关节：局部疼痛、活动受限•颞颌关节：疼痛、张口受限6．功能障碍：Ⅰ级：正常活动不受限Ⅱ级：能完成日常生活的大部分活动Ⅲ级：大部分日常生活/活动不能完成Ⅳ级：仅能卧床/利用轮椅活动二、关节外表现1．类风湿结节：•关节隆突部和受压部（肘、腕、踝、枕部）•直径数mm-数cm、质硬、对称性分布2．类风湿血管炎：任何部位3．肺：弥漫性肺间质纤维化结节性肺病胸膜炎4．心脏：•心包炎•传导障碍、瓣膜病变、心肌梗死5、胃肠道症状：•与非甾体抗炎药的应用有关6、肾：•与抗风湿药有关•长期病变并发淀粉样变有关7．神经系统：•脊髓受压：•周围神经炎：腕管综合症、多发性单神经炎8．血液系统：•小细胞低色素性贫血•Felty综合症9．干燥综合症[辅助检查]一、血常规：贫血二、血沉：加快三、C反应蛋白：增高四、自身抗体（一）类风湿因子（IgM型RF）+评价：•70-80%RA可（+）•滴度越高病情越重•其它风湿病人也可（+）•5-10%正常人也可（+）（二）、抗角蛋白抗体谱+•早期诊断•敏感性较低、特异性较高四、X线：（手、腕关节）•表现：肿胀、关节畸形•分期：•不能早期发现五、影像学：有助于早期诊断六、类风湿结节活检[诊断与鉴别]一、诊断:87年美国风湿学会订•①第日晨僵至少1h，≧6W•②≧3个以上关节肿，≧6W•③腕、掌指、近端指间关节肿，≧6W•④对称性关节肿，≧6W•⑤皮下结节•⑥RF（+）•⑦X改变•具备4项可诊断，但应综合分析二、鉴别1.强直性脊柱炎:•青壮年男性多发•下肢非对称性大关节炎•骶髂关节典型X线改变•HLA-B27(+)、RF（-）2.银屑病关节炎：•远端指关节明显（关节附着点与手指炎）•骶髂关节炎、脊柱炎•RF（-）3．骨关节炎：•负重关节（膝、髋）为主，与运动有关•远端指关节增生和结节4．系统性红斑狼疮：•关节炎症轻，多系统表现突出•抗核抗体、抗双链DNA抗体（+）5.风湿性关节炎（风湿热所致）•青少年、链球菌感染史•四肢大关节游走性肿痛，不畸形•心脏炎•抗链球菌溶血素“O”（ASO）（+）、RF（-）[治疗]目标：消除症状、维护关节功能、恢复关节功能一、一般治疗：急性期：制动慢性期：功能锻炼、理疗二、药物治疗：改善症状的抗风湿药控制疾病发展的抗风湿药（一）非甾体抗炎药（NSAID）——第一线药•作用：解热、镇痛、抗炎•作用机理：环氧化酶（COX)↓花生四烯酸代谢↓炎性介质:前列腺素（PG）前列环素→关节症状血栓素NSAID（抑制）1．传统NSAID（1）阿斯匹林：长期用溃疡发生率：15-30%（2）双氯酚酸25-50mgtid•副作用：肝肾损害、胃肠剌激，溃疡禁•抗炎作用强于阿斯匹林20-50倍（3）布洛芬0.2-0.4tid•副作用：偶有消化不良，对肝肾无损害哮喘、孕妇慎用•抗炎作用略强于阿斯匹林，副作用少，胃肠剌激少（4）萘普生50mgbid溃疡禁抗炎镇痛作用强于阿斯匹林150倍解热作用强于100倍•以上药选一种用，2W后显效2．特异性COX-2抑制剂（SCOX-2I）•作用机理：COX-1：促进产生的PG参与正（要素酶）常生理功能和保护功能如：维持胃肠粘膜完整性COX调节肾血流和血小板功能COX-2：促进产生的PG参与炎症反应（诱导酶）•传统NSAID抑制COX-1，产生副作用抑制COX-2，产生抗炎作用•SCOX-2I选择性抑制COX-2，只产生抗炎作用•常用药昔布类：（1）塞来昔布（西乐葆）100-200mgbid副作用：头痛、腹泻、呕吐肝、肾损害轻，对轻、中度肝肾功能损害者不用停药溃疡复发率比传统NSAID小3-4倍（2）罗非昔布（万络）12.5-25mg1/d昔康类(介于传统药与新药之间)选择性抑制COX-2,适度抑制COX-1美洛昔康（莫比可）15mgqd起效后可降至7.5mg副作用：•消化不良、短暂肝指标异常•皮疹•活动性溃疡、严重肝肾损害者禁（二）改善病情抗风湿药（DMARDs）评价：•该类药物较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故称之•有改善和延缓病情进展的作用,阻止关节破坏（控制病情药）•目前尚不清楚类风湿关节炎的治疗首选何种DMARDs•从疗效和费用等考虑，一般首选甲氨蝶呤，并将它作为联合治疗的基本药物•尽早与NSAID类药联用（三）糖皮质激素：评价：•能迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可给予短效激素（一般不用）•小剂量糖皮质激素（每日泼尼松10mg）可缓解多数患者的症状，并作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或NSAIDs疗效不满意时的短期措施•必须纠正单用激素治疗类风湿关节炎的倾向，用激素时应同时服用DMARDs(三)实验性治疗:三、外科治疗•类风湿关节炎患者经过内科积极正规或药物治疗，病情仍不能控制，为防止关节的破坏，纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗。•但手术并不能根治类风湿关节炎，故术后仍需内科药物治疗。•常用的手术主要有滑膜切除术、关节形成术、软组织松解或修复手术、关节融合术。[治疗策略]•早期积极、合理使用DMARDs治疗是减少致残的关键•NSAIDs和糖皮质激素可以减轻症状，但关节炎症和破坏仍可发生或进展•现有的DMARDs有可能减轻或防止关节破坏的作用•治疗类风湿关节炎的原则是迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症，尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏•推荐首选常用的如甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羟氯喹•视病情可单用也可采用两种或两种以上的DMARDs联合治疗•联合用药时，可适当减少其中每种药物的剂量，如MTX可选用7.5mg—25mg/周和柳氮磺吡啶1.0~3.0g/日目前常用的联合方案有：①MTX+柳氮磺吡啶②MTX+羟氯喹（或氯喹）③MTX+青霉胺④MTX+金诺芬⑤柳氮磺吡啶+羟氯喹国内还可采用MTX和植物药(如雷公藤、青藤碱和白芍总甙)联合治疗[预后]