肾病诊疗常规

慢性肾小球肾炎病因病机一、中医外邪侵袭是其主要诱发因素，脏腑虚损是慢性肾炎的病理基础，水湿，湿热，瘀血是慢性肾炎的主要病理产物，其阻滞气机可加重水肿，蛋白尿，血尿，并使病情迁延不愈。慢性肾炎病程日久，病机错综复杂，每呈本虚标实，虚实互见，寒热错杂之证，本虚之源在肺脾肝肾尤以脾肾虚损为著，标实以水湿，湿热，瘀血，风邪为多。二、西医大多数慢性肾炎的病因尚不清楚，一般认为系变态反应所致的肾小球免疫性炎症损伤，大部分是免疫复合物型，也可为抗肾抗体型肾炎。临床表现：一、症状：1、水肿，2、高血压3、尿异常改变4、肾功能不全5、贫血二、体征患者可有贫血貌，唇甲苍白，眼睑及颜面甚至双下肢浮肿，严重者可有胸水，腹水。三、常见并发症主要有上呼吸道感染，肺部感染，尿路感染，急性肾功能衰竭等。实验室和其他辅助检查。一血常规二、尿常规三、尿红细胞位相四、血和尿纤维蛋白解产物的测定五、血清，尿微量蛋白含量测定六、血清免疫功能检查七、血液肾功能检查八、血液肝功能检查九、双肾B超十、双肾肾小球滤过率十一、肾活检诊断要点一、起病缓慢，病情迁延，时轻时重，肾功能逐步减退，后期可出现贫血，电解质紊乱，血尿素氮，肌肝升高等情况。二、有不同程度的蛋白尿，血尿，管型尿，水肿及高血压表现。三、病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作，出现类似急性肾炎表现。鉴别诊断一、结缔组织疾病二、急性肾炎三、慢性肾盂肾炎四、原发性高血压继发肾损害五、其他肾脏疾病治疗一、辨证治疗慢性肾炎病程长，缠绵不愈，属本虚标实征，本虚以肺肾气虚证，脾肾阳虚证，肝肾阴虚证，气阴两虚证为主，标实为外感证，水湿证，湿热证，血瘀征，根据实则泻之，虚则补之的原则，或以扶正为主，或以祛邪为主，若出现虚实夹杂证，临床则标本并治。1、肺肾气虚主证：面浮肢肿，面色萎黄，少气乏力，易感冒，腰脊酸痛，舌质淡，苔白润，有齿印，脉细弱，治法：益肺补肾方药：益肾丸加味2、脾肾阳虚主证：浮肿明显，以双下肢为主,面色苍白，畏寒肢冷，腰背酸痛或胫酸腿软，神疲，纳呆或便溏，男子遗精，阳萎早泄，女子月经失调，舌嫩淡胖，有齿痕，脉沉细或沉迟无力。治法：湿补脾肾方药：益肾丸+脾肾两助丸加减3、肝肾阴虚主证：目睛干涩或视物模糊，头晕、耳鸣、五心烦热，口干咽燥，腰脊酸痛，梦遗或月经失调，舌红少苔，脉细数治法：滋补肝肾方法：银柏地黄汤和二至丸加减4、气阴两虚主证：面色少华，少气无力，易感冒，午后低热或手足心热、口干咽燥或长期咽痛，咽部暗红，舌质偏红，少苔，脉细或弱。治法：益气养阴方药：益肾丸加减在治疗过程中应注意：一是扶正为主，重视整体机能调节，着重补肺健脾益肾，二是祛邪解毒贯穿疾病始终二、其他治疗：1、中成药胶囊六味地黄丸药知柏地黄丸、济生肾气丸2、医院制剂益肾固本丸(协定处方)三、西医治疗慢性肾炎的治疗以防止或延缓肾功能进行性恶化，改善或延缓临床症状及防止严重合并症为主要目的1、一般治疗避免过劳、受寒防止呼吸道感染，不使用肾毒性药物，2、对症治疗：A：利尿消肿B：积极降压C：抗凝和血小板解聚药物D：其他治疗3、激素和细胞毒药物的应用四、单方验方1、消尿蛋白方黄芪30g龟甲30g山药15g薏苡仁15g石苇30g适用于蛋白尿。2、何氏消肿方玉米须30g连皮茯苓30g水煎服，适用于慢性肾炎水肿3、治血尿方三叶人字草30g藕节30g田七末3g（冲）适用于慢性肾炎血尿。难点与对策难点之一：如何预防慢性肾炎的发生及复发外邪侵袭是肾病发生发展的主要致病因素之一，防止外邪侵袭，控制上呼吸道感染是治疗肾病的重要环节。难点之二：如何调节免疫反应慢性肾炎是一种自身免疫性疾病，中药在调节免疫功能方面疗效肯定，慢性肾炎病情稳定期，免疫功能常表现为低下，可选用具有免疫增强作用的中药或方剂，慢性肾炎急性发作期免疫功能常表现为亢进，可选用具有免疫抑制样作用的中药，另外可以把具有免疫增强作用的中药与具有免疫抑制作用的中药配合使用，发挥免疫调节作用。难点之三：如何减少蛋白尿及血尿中医认为，肾脏疾病时蛋白尿的病机大多复杂，除和脾肾不固，精微下泄有关，还和湿热，瘀血，风邪等有密切关系，治疗上以辨证论治为原则，结合现代药理研究选择用药。中医认为血尿产生的原因较多，要辨证论治，不能单纯止血，治疗原则是标本同治，可采用益气摄血法，清热凉血法，活血止血法三大法。难点之四：如何延缓肾功能衰竭目前研究证明，积极降低血压，降低血脂，消除肾小球内凝血及免疫复合物，清除氧自由基，及降低血糖都是有必要的，中药在延缓肾衰，保护肾功能方面起着关键的作用。预后与转归慢性肾炎病程较长，一般从首次发现尿异常到发展至慢性肾功能衰竭，可历时10-30年或更久，可因慢性肾小球肾炎的根本病理损害的性质及有否并发症等的不同，预后有明显差异，合并高血压，感染，血容量不足，使用肾毒性药物等，可加快发展成慢性肾功能衰竭。预防与调理一、预防慢性肾炎病人抵抗力弱，极易感冒和发生交叉感染，故应注意避免受累受凉，防止呼吸道感染，对有炎症病灶的如牙周炎，咽喉炎，扁桃体炎，鼻炎，上呼吸道感染，皮肤疖肿等者，应积极治疗直至痊愈以减少感染引起的免疫反应，同时慢性肾炎患者应避免肾毒性和易诱发肾功能损伤的药物。二、调理1、生活调理慢性肾炎隐匿期患者无明显症状，尿常规基本正常，应注意适当休息，可逐步增加活动。若有水肿，大量蛋白尿，尿血，血压升高者，应卧床休息，一般需休息2-3个月，直至症状消失。2、饮食治疗一般认为，慢性肾炎患者，盐，水分和蛋白质的供给，应视情况而定，水肿高血压者应限制食盐，出现氮质血症时，应限制蛋白质摄入量。3、精神调理慢性肾炎病程较长，应使患者充分认识，保持乐观情绪，思想上树立与疾病作斗争的勇气。肾病综合征病因病机一、中医本病以水肿为特征，中医学认为其病理机制以脾肾功能失调为重心，阴阳气血不足，尤其阳气不足为病变之本，以水湿，湿热，瘀血阻滞为病变之标，表现为虚中夹实之证，病程中易感外邪，也常因外感加重病情，如病情迁延，正气愈虚，邪气愈盛，日久则可发生癃闭，肾衰等病。二、西医西医对其病因及发病机理的认识，至今尚未完全明了，主要的病理生理改变是肾小球滤过膜对血浆白蛋白的通透性增高。临床表现一、症状体征1、蛋白尿2、低蛋白血症3、水肿4、高脂血症二、常见并发症1、感染2、血栓，栓塞性并发症3、肾功能损害4、营养不良实验室和其他辅助检查1、尿常规及24小时尿蛋白定量2、选择性蛋白尿3、尿纤维蛋白降解产物4、血浆蛋白5、血清补体，含量测定6、血脂7、肾功能8、肾B超，动态心电图双肾ECT，9、肾活检诊断要点一、临床诊断1、大量蛋白尿(3.5g/d)2、低蛋白血症白蛋白30g/l3、明显水肿4、高脂血症二、病理诊断肾活检是确定肾组织病理类型的唯一手段，可为治疗方案的选择和预后估计提供可靠的依据。鉴别诊断一、系统性红斑狼疮肾损害二、紫癜性肾炎三、糖尿病肾病四、乙肝相关性肾病治疗一、辨证治疗肾病综合症的常见证侯，表现为虚象的有气虚，阳虚，表现为实象的有风水，湿热，瘀阻。1、湿热内蕴主证：浮肿明显，肌肤绷急，腹大胀满，胸闷烦热，口苦，口干，大便干结或便溏灼肛，小便短黄，舌苔黄腻，脉象滑数。治法：清热利湿，利水消肿方药：肾病一号方加减2、水湿浸渍主证：多由下肢先肿，逐渐四肢浮肿，下肢为甚，按之没指，不易随复，伴有胸闷腹胀，身重困倦，纳少，泛恶，小便短少，舌苔白腻，脉象濡缓。治法：健脾化湿，通阳利水。方药：真武汤合猪苓汤加减。3、脾肾两虚主证：形寒神倦，口干乏力，面色皓白，纳少，尿短少，舌质淡胖，边有齿印，舌苔黄腻，脉数濡。治法：清热、补肾、敛精方药：肾综二号方4、脾虚湿困主证：面浮足肿，反复消长，劳累后午后加重，腹胀纳少，面色萎黄，神疲乏力，尿少色清，大便成溏，舌苔白滑，脉象细弱。治法：益气温阳，利水消肿。方药：肾综二号方加减。5、风水相博主证：起始眼睑浮肿，继则四肢，全身亦肿，皮肤光泽，按之凹陷，易复发，伴有发热，咽痛，咳嗽等症，舌苔薄白，脉象或数治法：疏风清热，宜肺行水方药：越脾加术汤加减或麻黄连翘赤小豆汤加减二、其他治疗1、中成药肾炎消肿片肾炎解热片2、医院制剂三、西医治疗（一）一般治疗1、休息2、饮食治疗（二）对症治疗1、利尿2、降脂3、减轻蛋白尿（三）免疫调节治疗1、糖皮质激素2、细胞毒类药物3、环孢霉素四、单方验方：1、鲤鱼汤鲤鱼一条，去鳞皮及内脏，加入少许砂仁，薏苡仁，生姜，蒜，放入蒸笼，不放盐。2、黑大豆丸黑大豆半斤，山药60g，苍术60g茯苓60g共研细末，和蜜为丸，每服6-9g，一日2-3次。3、益肾汤，黄芪10g石韦15g，玉米须30g白茅根30g川穹9g预后与转归下列因素决定了原发性肾病综合症的预后。病理类型，临床因素，并发症，治疗和保养预防与调理一、预防应避免精神刺激和过度劳累，适寒温，防外感，积极参加体育活动，促进身心的健康发育，增加机体抗病能力。二、调理（一）生活调理1、注意气侯的影响，特别是秋冬季节气温变化剧烈，应及时增减衣被，注意保暖，避免受寒，防止外邪诱发致病2、注意休息，并适当参加体育活动，增加身体抵抗力。（二）饮食调理注意饮食宜忌，控制盐，水，油腻厚味以及借助食物补益精血应用举例1、黑豆鱼片粥黑豆30g大米50g水适量煮熟成粥，而后加生鱼100g（切片），生姜少许，生葱少许，再煮沸2、冬菇炒肉片鲜菇100g猪瘦肉100g油盐调味共炒至熟（三）精神调理避免精神刺激和过度劳累，青少年患者应适当参加体育活动，以促进心身的发育，老年患者因身体抵抗力差，可参加太极拳，气功等健身活动，增加身体抗病能力。IgA肾病病因病机一、中医IgA肾病的主要临床表现有肉眼血尿及镜下血尿，部分病人可有蛋白尿，IgA肾病多由肾阴亏虚，阴虚内热，灼伤血络而致尿血，而出血多有瘀滞，瘀血阻络，血不循经，则尿血不止，此外肾阴亏损，精不化气，卫外乏源，表气不固，肾病及肺，故易反复外感，感邪之后，邪热下扰肾络，则往往使血尿加重或反复，肾虚不能固涩，精微随尿液下泄而形成蛋白尿，至于腰痛，多由肾虚，腰失所养使然。二、西医IgA肾病确切的发病机理尚未清楚，大多数学者认为IgA肾病为免疫复合物引起的肾小球疾病。临床表现一、症状1、发作性肉眼血尿2、镜下血尿3、蛋白尿二、体征一般无特异的体征，部分病人出现水肿，高血压三、常见并发症主要有上呼吸道感染，尿路感染，肺部感染及急性肾功能衰竭实验室和其他辅助检查一、尿液检查二、血清免疫学三、肾功能诊断要点一、青年男性多见二、上呼吸道或肠道感染后较早出现肉眼血尿或镜下血尿，伴或不伴蛋白尿。三、确诊需做肾组织免疫荧光检查四、皮肤活检鉴别诊断一、链球菌感染后急性肾小球肾炎二、薄基底膜肾病三、过敏性紫癜肾炎四、其他治疗一、辨证治疗（一）风热扰络主证：发热咽痛，咳嗽，尿赤，血尿，腰酸，舌质淡红，苔薄微黄，脉浮数。治法：宜肺清热，凉血止血方药：银翘散加味2、下焦湿热主证：尿赤，血尿，尿频不爽，脘闷纳呆，腰酸，舌质红，苔黄腻，脉滑数治法：清热利湿泻火，凉血止血方药：小蓟饮子加减3、心火亢盛主证：尿赤，血尿，心烦失眠，面赤，口舌糜烂，夜寐不安，腰酸口苦，舌尖红，苔薄黄，脉细数治法：清心泻火，凉血止血主药：导赤散加减（二）慢性持续阶段1、阴虚火旺主证：尿色淡红或镜下血尿，腰膝酸软无力，咽喉干痛，消瘦颧红，手足心热，舌黯红，苔薄黄或少苔，脉细数治法：滋阴降火，化瘀止血方药：知柏地黄汤合二至丸加减2、气不摄血主证：神疲乏力，面色无华，镜下血尿不断，劳累后加重，心悸气短，舌质淡，边有齿痕，舌薄白，脉沉细弱治法：补脾摄血方药：益肾丸加味3、气滞血瘀主证：病程日久，腰部刺痛，面色黝黑，血尿不断，舌边瘀紫，脉沉涩治法：以壮化源，化瘀补血方药：益肾丸+桃红四物汤，或用补阳还生汤加减二、其他治疗中成药知柏地黄丸归脾丸医院制剂:血尿安(协定处方)三、西药治疗目前无特异的治疗方法（一）避免抗原的侵入（二）调整异常的免疫反应（三）肾小球损伤的调节（四）循环IgA免疫复合物的清除四、单方验方1、小蓟20-30g鲜品，不宜久煎，日一剂。2、发灰散用乱发烧灰6g以米醋2mL汤少许调服3、马鞭草合剂马鞭草30-60g生地榆30g红枣5枚难点与对