抗生素使用基本知识

临床常用抗生素姜轶飞抗生素问世之前……pneumonia卧床休息!AlexanderFleming1928青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所有人都为之欢呼！年份抗菌药物1932磺胺类1943氨基糖甙类1947氯霉素1948四环素1952红霉素1952头孢菌素1960喹诺酮类1975碳青霉烯类1980单环类临床常见细菌分类染色形态革兰阳性球菌革兰阳性杆菌革兰阴性球菌革兰阴性杆菌肠杆菌科非发酵菌葡萄球菌链球菌肠球菌棒状杆菌李斯特菌脑膜炎奈瑟菌淋病奈瑟菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌不动杆菌嗜麦芽单胞菌根据病原菌选择抗菌药物大肠埃希菌克雷伯菌属铜绿假单胞菌不动杆菌阴沟肠杆菌嗜麦芽窄食单胞菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌溶血性葡萄球菌粪肠球菌屎肠球菌链球菌属常见处于前六位的革兰阴性菌与阳性菌根据病原菌选择抗菌药物抑制细胞壁的合成影响胞浆膜的通透性抑制DNA合成抑制蛋白质合成抑制RNA合成影响叶酸代谢抗生素的作用机制抗生素在分子水平上干扰微生物细胞任一基本代谢的某一种机制。抗菌药物分类ß内酰胺类青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类ß内酰胺酶抑制剂单环类头霉素类氟喹诺酮类磺胺类林可霉素大环内酯类氨基糖苷类四环素类氯霉素类肽类噁唑烷酮类利福霉素类抗菌药物分类ß内酰胺类青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类ß内酰胺酶抑制剂单环类头霉素类喹诺酮类磺胺类抗菌药物林可霉素大环内酯类氨基糖苷类四环素类氯霉素类糖肽类噁唑烷酮类利福霉素类青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类ß内酰胺酶抑制剂单环类头霉素类青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类ß内酰胺酶抑制剂单环类头霉素类青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类ß内酰胺酶抑制剂单环类头霉素类•抗菌作用强•不良反应低•应用最广泛干扰细胞壁的合成细菌治疗中占有重要地位，60%以上一、β内酰胺类青霉素类特点活性基团是‐内酰胺环，繁殖期杀菌剂，对敏感菌感染疗效肯定。水溶性好，组织分布广，大剂量CSF浓度高。毒性低。过敏反应率高。1.青霉素类（1）青霉素G•溶血性链球菌•肺炎链球菌•草绿色链球菌•肠球菌•消化链球菌•不产酶的葡萄球菌G+球菌的首选药物临床应用：蜂窝织炎、丹毒、猩红热、咽炎、大叶性肺炎、脓胸、支气管肺炎、心内膜炎等。部分G-球菌、G+杆菌也有较强的杀菌作用；少数G-杆菌、螺旋体也有效。临床应用：白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等。（2）耐酶青霉素甲氧西林（新青霉素Ⅰ）苯唑西林（新青霉素Ⅱ）萘夫西林（新青霉素Ⅲ）等临床应用：主要用于产青霉素酶的葡萄球菌感染抗菌谱与青霉素G相似，活性不如青霉素G（3）广谱青霉素抗菌谱广，对G+细菌作用与青霉素G相仿，对部分G-杆菌也有效，见下表。氨基青霉素氨苄西林G-杆菌，对铜绿、绿脓杆菌无效阿莫西林羧基青霉素羧苄西林铜绿、绿脓杆菌、变形杆菌有效替卡西林酰脲类青霉素哌拉西林最广，绿脓杆菌强效美洛西林磺基青霉素美西林与羧苄西林相似替莫西林青霉素类应用注意事项•过敏：详细询问过敏史、并须先做青霉素皮试。•青霉素脑病：全身大剂量，可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应。•不用于鞘内注射：可导致脑膜或神经刺激征。•青霉素钾、钠盐不可大剂量、快速静脉注射。•在碱性溶液中易失活。青霉素类小结•繁殖期杀菌剂•青霉素G是G+球菌首选•耐酶青霉素主要用于产青霉素酶葡萄球菌•广谱青霉素对G+球菌与青霉素G一致，并对部分G-杆菌有效，包括铜绿、绿脓•过敏反应2.头孢菌素类•其活性基团也是‐内酰胺环，与青霉素类有相似作用机制和临床应用。•根据其抗菌谱、抗菌强度、对‐内酰胺酶的稳定性、对肾脏的毒性分为四代。头孢菌素类抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性肾毒性第一代（Ⅰ～Ⅷ）头孢唑啉（Ⅴ）第二代头孢呋辛（西力欣）第三代头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢三嗪（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢吡肟（马斯平）各代头孢特点++++++++++++++++++++±±第一代头孢菌素头孢氨苄（Ⅳ）头孢唑林（Ⅴ）头孢拉定（Ⅵ）抗菌谱窄，与PG相似，G+2、3代，G-差临床应用：▪主要适用于MSSA、溶血性链球菌和肺链所致的感染▪亦可用于流感、奇异、大肠敏感株所致的尿路感染以及及肺炎等。▪头孢唑林常用于预防手术后切口感染。第二代头孢菌素头孢克罗（希克劳）、头孢呋辛（西力欣）、头孢西丁（美福仙）抗菌谱比一代广，G+=1代；G-1代；部分对厌氧菌有效，对绿脓杆菌无效临床应用：▪主要用于MSSA、链球菌属、肺链等G+球菌，以及流感、大肠、奇异杆菌等敏感株所致敏呼吸、尿路、腹腔和中枢感染。▪用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。第三代头孢菌素头孢噻肟（凯福隆）,头孢三嗪（罗氏芬、头孢曲松）头孢哌酮（先锋必）,头孢他啶（复达欣、凯复定）抗菌谱更广，G+1、2代，G-1、2代；对绿脓杆菌、厌氧菌有效临床应用：▪适用于敏感肠杆菌科等G－杆菌所致严重感染等。▪治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。▪本类药物对肺链、MSSA所致的各种感染亦有效，但并非首选用药。▪头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌所致的感染。第四代头孢菌素头孢匹罗、头孢吡肟（马斯平）、头孢唑兰、头孢瑟利抗菌谱：G+、G-3代；对绿脓杆菌、厌氧菌有效，对多种‐内酰胺酶的稳定临床应用：▪主要用于对3代耐药细菌感染，对MRSA、肠球菌有效，▪对铜绿假单胞菌有活性。▪适用于多重耐药菌所致的医院内感染、中性粒细胞减少致难治性感染和耐药肺炎链球菌等感染。头孢菌素应用注意事项1.禁用于有青霉素过敏性休克史的患者。2.有过敏史者，有明确应用指征时应谨慎使用。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。3.主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。4.氨基糖苷类和第一代头孢菌素合用可加重肾毒性，应注意监测肾功能。5.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血。6.本药亦可引起戒酒硫样反应，用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。头孢菌素类小结•作用机制与青霉素一致•Ⅰ代：与PG相似，主要用于G+、外科预防用药•Ⅱ代：抗菌谱较广，用于G+、部分G-、厌氧菌•Ⅲ代：抗菌谱更广，对G-强，用于G-、绿脓、铜绿、厌氧菌•Ⅳ代：对多种‐内酰胺酶稳定，主要用于对3代耐药细菌感染、MRSA、PRSP、肠球菌以及多重耐药菌所致院感。•过敏反应•肾毒性某中年患者，着凉后出现咽痛、发热，门诊诊断为扁桃体炎，给予头孢曲松1g，2次/日，静滴。2天后患者体温达到39-40°C，明显畏寒，白细胞升高。•患者入院后改用头孢唑啉2g，2次/日，静滴。36小时后体温明显下降，•4天后痊愈出院。这是上海华山医院张永信教授合理使用抗生素的成功案例。用价格较为低廉的一代头孢药物替代三代头孢药物何以如此奏效？原因是化脓性扁桃体炎常见的病原体为溶血性链球菌、葡萄球菌和肺炎球菌，而头孢菌素类抗革兰阳性菌的活性以一代药物最强三代最弱。在一代头孢中，头孢唑啉还有较强的抗革兰阴性菌活性，以及耐酶、血药浓度高的优点。本案例有助于说明头孢菌素分代的意义与各代品种的药效学特点。3.头霉素类头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等抗菌谱广，对G+、G-菌作用较强，与第二代头孢相似。临床应用：▪对厌氧菌效高；▪对‐内酰胺酶稳定，故对耐头孢的耐药菌有较强的活性。▪适宜于外科、妇产科手术预防用药。4.碳青霉烯类亚安培南／西司他汀（泰能）、美罗培南（美平）在β－内酰胺类中更耐酶、更广谱、更高效；对各种G+球菌、G－杆菌（包括铜绿）和多数厌氧菌具强大抗菌活性；对多数β内酰胺酶高度稳定，但对MRSA抗菌作用差。临床应用：▪多重耐药但对本类药物敏感的G－杆菌所致严重感染。▪厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者。▪病原菌尚未查明的免疫缺陷患者重症感染的经验治疗。▪第3、4代头孢及复合制剂疗效不理想的细菌引起的腹膜炎、肺炎、败血症、中枢神经系统感染等。碳青霉烯类应用注意事项1.禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者；2.本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药；3.肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量使用。5.β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂阿莫西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦β内酰胺酶抑制剂具有广谱抑酶作用、也有微弱的抗菌活性。临床应用：主要用于产β内酰胺酶而对β内酰胺类药物耐药的细菌感染，不推荐用于：对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染非产β内酰胺酶的耐药菌感染。β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂应用注意事项1．有β内酰胺类类过敏史的患者确有应用指征时，在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用本类。2.中度以上肾功能不全患者,使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。3.不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴也不推荐用于儿童。二、大环内酯类抑制细菌蛋白质合成通常为抑菌药高浓度时杀菌（细胞内）胆汁中浓度最高主要经胆汁排泄需氧G＋和G－球菌厌氧球菌军团菌幽门螺杆菌鸟分支杆菌支原体和衣原体大环内酯类抗菌谱—与青霉素G相似而略广常用品种名称药效学特点大环内酯类抗菌谱窄，与青霉素相似红霉素治疗军团菌肺炎的首选药物罗红霉素抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少克拉霉素对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素地红霉素抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h阿齐霉素抗菌谱较广，组织中浓度高（肺、扁桃体、前列腺等）泰利霉素消除了诱导耐药性喹红霉素抗金葡菌优于红霉素、阿齐霉素临床应用：1.耐青霉素的轻、中度金葡菌感染2.替代对β-内酰胺类抗生素过敏者3.军团菌病弯曲杆菌所致败血症、肠炎支原体肺炎沙眼衣原体所致婴儿肺炎及结肠炎白喉带菌者。首选药大环内酯类的不良反应1.直接刺激反应：口服——胃肠道反应（主要不良反应）静滴——血栓性静脉炎2.肝损害：表现：转氨酶升高、肝肿大及黄疸等处理：停药数日可恢复正常3.过敏反应：药疹、耳鸣、暂时性耳聋三、氟喹诺酮类抑制核酸合成杀菌剂对G-菌的作用强于G+菌第一代第二代第三代第四代代表药物萘啶酸吡哌酸氧氟沙星环丙沙星帕株沙星司帕沙星洛美沙星左氧氟沙星莫西沙星加替沙星抗菌谱G-杆菌G-杆菌为主G-杆菌G+球菌G-杆菌G+球菌厌氧菌应用范围尿路感染肠道感染各系统感染各系统感染各系统感染氟喹诺酮类药物的分类1.一般的氟喹诺酮类诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星特点：抗菌谱广，抗菌作用强，组织内和细胞内药物浓度高，半衰期较长，使用方便。不足：对G+菌、厌氧菌和细胞内病原作用较差；耐药性产生快等。临床应用：主要用于治疗G-杆菌所致的单纯尿路和肠道感染；绿脓杆菌感染。2.新氟喹诺酮类左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫西沙星特点：在基本保持对G-杆菌及绿脓杆菌强大抗菌活性的基础上，显著增强其抗G+、厌氧菌和细胞内病原的活性，并减少不良反应。不足：对铜绿假单胞菌的活性不如环丙沙星。临床应用：肺链和溶血性链球菌所致的急性咽炎、扁桃体炎、中耳炎等，肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎，亦可用于G-杆菌所致下呼吸道感染。其它适应证1.伤寒沙门菌感染；2.志贺菌属肠道感染；3.腹腔、胆道感染及盆腔感染；4.MSSA有效，本类药物对MRSA无效；5.部分品种可作为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染。喹诺酮类应用注意事项1.对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。2.18岁以下未成年患者避免使用本类药物。3.制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物应避免合用。4.妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。5.偶可严重中枢神经系统不良反应。6.肾功能减退患者应慎用本类药物。7.可引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等。8.偶可引起心电图QT间期延长等。四、氨基糖甙类抑制细菌蛋白质合成静止期杀菌剂主要作用于G-杆菌葡萄球菌和肠球菌有一定作用链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、耐替米星、依替米星、阿贝卡星、异帕米星1.抗菌谱绝大多数G-杆菌（绿脓杆菌、肠杆菌）、葡萄球菌、肠球菌有效；对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。2.主要不良反应肾毒性（可逆）、耳毒性（不可逆）氨基糖苷类抗生素主要适应证革兰阴性杆菌感染严重病例联合用