第六届华人药师临床药学专题研讨会

LOGO一、会议概况主题：抗高血压药物临床药学监护实践抗糖尿病治疗药物调脂药物高尿酸血症的治疗LOGO二、中国高血压指南的进步与发展2010年中国高血压指南要点1.我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。2.高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。3.我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。4.降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90mmHg以下；在可耐受情况下还可进一步降低。LOGO二、中国高血压指南的进步与发展5.钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。6.高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。7.高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。8.关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治。9.加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压治疗率、治疗率和控制率的根本。LOGO二、中国高血压指南的进步与发展降压目标与方式降压目标降压方式普通高血压患者降至140/90mmHg以下老年患者收缩压降至150mmHg伴肾脏疾病、糖尿病或冠心病患者，血压降至130/80mmHg以下，脑卒中后血压目标140/90mmHg能耐受，逐步达标。冠心病患者舒张压低于60mmHg时，应引起关注降压并非越快越好对老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度应该慢一点LOGO二、中国高血压指南的进步与发展降压药物治疗原则治疗原则小剂量小剂量开始，根据需要，逐步增量优先选择长效制剂使用每日给药1次，有效平稳控制24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压联合应用增加降压效果，减少不良反应个体化根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药LOGO二、中国高血压指南的进步与发展选择降压治疗药物A:ACEI或ARB;B:β-受体阻滞剂;C:二氢吡啶类CCBs;D:噻嗪类利尿剂;α:α受体阻滞剂;F:低剂量固定复方制剂单药治疗对象•血压160/100mmHg或低危患者联合治疗血压≥160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg第一步•CADB第三步•C+A+DC+A+BA+D+α•可再加其他降压药，如可乐定等•C+AA+DC+DC+BF•FC+AA+DC+BC+D•C+D+AC+A+BA+D+α第二步LOGO二、中国高血压指南的进步与发展NICE2011:降压药物推荐年龄（55岁）Step1•A年龄（≥55岁）•C(D)Step2A+C(D)Step4加用螺内酯或加量D；或加用α或β阻滞剂Step3•A+C+DLOGO二、中国高血压指南的进步与发展联合降压方案优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARBD-CCB+ACEIARB+噻嗪类利尿剂ACEI+噻嗪类利尿剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+β阻滞剂利尿剂+β阻滞剂α阻滞剂+β阻滞剂D-CCB+保钾利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂ACEI+β阻滞剂ARB+β阻滞剂ACEI+ARB中枢作用药+β阻滞剂LOGO三、降压药物复方制剂的发展及选择高血压是心脑血管病的首要危险因素。心血管事件发病/死亡率的相对风险与血压升高密切相关。全世界每年大约有数百万人死于猝死，其中大部分为四五十岁、人称“白（领）骨（干）精（英）”的中年男性，而急性心肌梗死是罪魁祸首。LOGO三、降压药物复方制剂的发展及选择治疗误区1没有症状不用药2血压降低至正常就停药3根据广告滥用药4使用保健器材代替吃药5降压不达标6忌睡前服药（要根据血压高峰进行个体化给药方案）7忌突然停药8忽视血压监测和记录LOGO三、降压药物复方制剂的发展及选择治疗目标长期、有效控制血压预防（逆转）心、脑、肾等靶器官的损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡LOGO三、降压药物复方制剂的发展及选择治疗原则平稳降压，长期、持续治疗从低剂量开始，逐渐增加剂量两种药物的低剂量联合使用，好于大剂量单一用药不可突然停药或撤药LOGO三、降压药物复方制剂的发展及选择品种选择1同一类药物有其共同的类似作用，理论上不可同用，要进行处方干预。要针对病人的不同情况选择不同的药物，进行个体化用药。2按循证医学和指南选择LOGO三、降压药物复方制剂的发展及选择血压波动与血管靶器官损害的关系血压的异常节律及波动血管结构及功能病变靶器官的损害心脑血管事件的发生LOGO三、降压药物复方制剂的发展及选择评价降压药平稳性的指标1降压谷/峰比值（T/P），也是最高药效/最低药效的比值，是评价降压平稳性的重要指标。FDA要求T/P50%，若能达到66%则比较理想。2平滑指数（SI）：降压药物治疗后24小时，每小时血压下降的均值与其标准差的比值，最小不低于0.8。长效CCB的SI一般应在3.7以上。意义：1.反映药物降压的平稳性：平滑指数越高，血压的波动性越小，降压越平稳2.评价药物的靶器官保护作用：药物治疗后左室肥厚减轻的程度、颈动脉内膜中层厚度（IMT）的变化与光滑指数相关。LOGO三、降压药物复方制剂的发展及选择保证早晨降压：时辰药理学1“晨峰”高血压是心脑血管事件易发时间，所以晚上服长效t1/224h的药物或服缓、控释药物2全天稳定降压的重点和要点是保证早晨平稳降压。LOGO三、降压药物复方制剂的发展及选择复方制剂的优势对于大多数高血压患者，单药治疗无法控制血压达标，必须采取联合治疗的方式复方制剂常常在更低的组方剂量下能更好的控制血压，导致的副作用也更少（协同作用）复方制剂可以有效地减少高血压患者的服药数量，从而大大的提高了患者的依从性，使得起始联合治疗更容易为患者接受。平稳降压，加强对靶器官保护作用LOGO三、降压药物复方制剂的发展及选择复方制剂的组合原则二药或三药联合药效学不仅有叠加性，更应具有协同效应，可使各单药剂量下降，降低各单药不良事件发生率二药或三药联合应用对各药负反馈不良事件发生相互间应具有清除作用。二药或三药联合应用各药间ADR应无重叠性二药或三药联合应用药动学上应具有以下特点：各药间t1/2及Cmax应有互补性，使T/P50%各药间有不同排泄通道，且在有基础疾病时清除上可有互补性，不造成药物积蓄。LOGO三、降压药物复方制剂的发展及选择联合治疗应关注问题联合治疗组成与疗效相关性。联合治疗与基础疾病关系例如合并冠心病，糖尿病，糖尿病肾病等。联合治疗组成与种族、地区，习惯等相关性。合理固定联合治疗组方与治疗依从性及疗效相关性。LOGO三、降压药物复方制剂的发展及选择联合用药的原则-CambridgeAB/CD法则AACEIARB抑制RAS活性Bβ受体阻滞剂CCCB激发RAS活性D利尿药两药联合A（或B）+C（或D）三药联合A+C+D可以点评联合用药LOGO三、降压药物复方制剂的发展及选择现有抗高血压药物复方制剂ACEI与CCB—贝那普利+氨氯地平ACEI与利尿剂—贝那普利+氢氯噻嗪ARB与利尿剂—厄贝沙坦+氢氯噻嗪CCB与利尿剂—硝苯地平+美夫西特LOGO四、高血压患者降压治疗的个体化原则制定个体化降压治疗方案的过程对个体患者进行心血管病总危险分层了解患者年龄及血压升高的类型掌握降压药物的优先选择适应症和禁忌症了解以往用药的经验和患者意愿LOGO四、高血压患者降压治疗的个体化原则危险分层：是降压治疗个体化的基础高血压患者心血管风险水平分层，把糖尿病定义为很高危新指南缩短了中危/低危患者的观察期限，分别为1个月/3个月，强调早期开始药物治疗。LOGO四、高血压患者降压治疗的个体化原则要点：具有一定弹性的降压目标稳定性冠心病血压的目标为130/80mmHg，但冠状动脉严重狭窄者适当放宽一般糖尿病的血压目标为130/80mmHg左右，但病程长或心血管高危者血压目标可放宽为140/90mmHg脑血管病（非急性期）一般血压目标为140/90mmHg，理想目标为≤130/80mmHg，双侧颈动脉严重狭窄者适当放宽血压目标LOGO四、高血压患者降压治疗的个体化原则制定个体化降压治疗方案的过程对个体患者进行心血管病总危险分层了解患者年龄及血压升高的类型掌握降压药物的优先选择适应症和禁忌症了解以往用药的经验和患者意愿LOGO四、高血压患者降压治疗的个体化原则要点：老年人降压方式强调和缓平稳老年人收缩压降至150mmHg，如能耐受，还可进一步降低降压方式降压并非越快越好大多数慢性高血压患者应在4~12周内使血压逐渐降至目标水平对老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压应当平稳和缓，在2~3个月内达标为宜LOGO四、高血压患者降压治疗的个体化原则起始服用利尿剂降压药组单药达标率66%34%达标未达标起始服用β受体阻滞剂人群单药达标率33%67%达标未达标老年高血压人群使用利尿剂达标率高n=4596n=2040荟萃分析，入选10项临床研究，n=16164，60岁以上老年高血压患者LOGO四、高血压患者降压治疗的个体化原则NICE成人高血压指南：推荐以下两种组合ACEI/ARB+CCBACEI/ARB+利尿剂LOGO四、高血压患者降压治疗的个体化原则随着年龄的增长，单纯收缩型高血压越来越多，为什么？主要是血管弹性越来越差，心脏收缩把血打出去，碰到弹性很差的主动脉，因此产生的侧压力就是收缩压，所以收缩压很高。正因为弹性很差，它被动扩张，弹性回缩很差，所以因此产生的侧压力就是舒张压很低。所以高压低压的脉压差很大。LOGO四、高血压患者降压治疗的个体化原则长效的CCB和利尿剂对于治疗老年人的脉压差大单纯收缩型高血压的降压效果很好ChinaSTATUS研究，92家三甲医院，5086例高血压患者，高血压患者的血压达标率不到1/3。利尿剂使用率仅为10%56.63223.72010.10102030405060CCBARBB