儿童缺铁与缺铁性贫血

儿童缺铁与缺铁性贫血铁缺乏和缺铁性贫血的定义缺铁，不伴贫血铁减少期：储存铁水平降低，但不影响红细胞造血红细胞生成缺铁期：铁参与血红蛋白合成减少，红细胞游离原卟啉增高缺铁，伴贫血缺铁性贫血期：血红蛋白合成显著减少PediatricNutritionHandbook5thEdition铁缺乏和缺铁性贫血流行病学WHO报告：5岁以下儿童贫血发生率：47.4%其中一半是缺铁性贫血美国：1-2岁儿童，缺铁：9.2%缺铁性贫血：2.34%AmJClinNutr2005;81:1218S.WHO/UNICEF/UNU2001.PublicHealthNutr2001;4:537.Lancet2007;370:511缺铁性贫血仍然流行中国7月-7岁儿童铁缺乏调查年龄城市农村铁减少缺铁性贫血铁缺乏铁减少缺铁性贫血铁缺乏-1岁48.116.864.935.830.165.9-3岁38.04.442.431.015.546.5-7岁26.01.927.827.66.333.81.血清铁蛋白20g/dL2.锌原卟啉≧3.0g/gHb3.血红蛋白110g/L中华儿科杂志2004;12:886铁减少：1或1+2缺铁性贫血：1+2+3铁缺乏：铁减少+缺铁性贫血早期铁缺乏的后果造成缺铁性贫血贫血是铁缺乏的严重最严重阶段在贫血出现以前，铁缺乏已经造成损伤增加铅吸收血铅水平与铁缺乏相关降低免疫力影响脑发育和神经认知能力铁缺乏与脑发育和认知行为缺铁性贫血婴儿神经智能和心理运动评分降低在贫血以前的铁缺乏就已经有明显损伤补充铁剂，不能完全纠正铁缺乏对婴儿社会-情感行为产生不良影响母亲与婴儿贫血造成情感淡漠而相互影响婴儿期铁缺乏对认知能力的影响长期延续长期观察已延续到18岁早期铁缺乏和贫血的损伤难以弥补人体中铁元素的含量铁是体内含量最多的微量元素男性：4.0g（50mg/kg）女性：2.5-3.0g（40mg/kg）新生儿：75mg/kg小儿体内铁的分布铁(mg/kg)占体内铁含量(%)血红蛋白40.064.0铁蛋白和含铁血黄素20.032.0肌红蛋白2.03.2含铁酶0.30.4血浆铁0.30.4总量62.6100.0每克血红蛋白含铁1.34毫克肌红蛋白肌红蛋白，是由一条肽链和一个血红素辅基组成的结合蛋白，是肌肉内储存氧的蛋白质，它的氧饱和曲线为双曲线型。肌红蛋白是组成骨骼肌和心肌的主要蛋白质。缺铁时人体肌红蛋白合成受阻，可引起肌肉组织供氧不足，肌肉运动易发生疲劳、乏力等。含铁酶氧化呼吸链细胞色素C、铁硫蛋白、琥珀酸脱氢酶DNA合成与修复核糖核酸还原酶脂质代谢肉碱的内源性合成儿茶酚胺代谢单胺氧化酶→多巴胺↑5-羟色胺↑中枢神经系统的髓鞘化其他铁的来源外源性:食物，占人体铁摄入量1/3非血红素铁:植物，吸收率1.7-7.9%血红素铁:动物，吸收率10-25%内源性:衰老红细胞重新利用,占人体铁摄入量2/3铁的吸收和运转铁缺乏的主要原因铁摄入不足未添加高铁食物缺乏肉类生长发育旺盛婴儿和青春期少年先天性铁储备不足早产/低出生体重儿母亲贫血肠道铁吸收障碍膳食不合理胃肠道疾病铁丢失增加异常出血青春期女性影响肠道铁吸收的因素人体对铁的需要量铁吸收率与血清铁蛋白负相关1g/L血清铁蛋白=储存铁7-7.5mg(成人)，0.14mg/kg(儿童)膳食铁组成非血红素铁血红素铁混合膳食中铁的吸收率大约5%-18%膳食因素植酸、维生素C……影响铁吸收的膳食因素抑制铁吸收植酸、草酸、磷酸、鞣酸酚类化合物植物纤维蛋白钙竞争性抑制增强铁吸收抗坏血酸有机酸肉因子维生素A稀盐酸肠道铁吸收近端小肠铁吸收调节着人体铁平衡血红铁与非血红素铁的吸收完全不同铁缺乏高危人群6-24个月婴幼儿膳食铁摄入不足生长发育旺盛对铁的需要量高肌肉和血容量扩增，对铁的需要量大青春期少年生长发育旺盛对铁的需要量高少男肌肉快速增加，一过性贫血少女月经丢失量过大孕妇老年人缺铁高风险的0-2岁儿童纯母乳喂养未添加高铁辅食早产/低出生体重/双胎超重/肥胖儿Pediatrics2007;120:568-575贫困儿童母亲贫血母亲肥胖母亲患I型糖尿病婴儿有异常出血婴儿长期慢性感染0-2岁儿童铁平衡的维持出生第一年，婴儿体重增加二倍，铁量增加一倍足月婴儿出生时储存铁250-300mg(75mg/kg)出生4-6个月内依靠胎儿期储存铁维持平衡铁量增加主要在出生第一年的后半年(7-12个月)7-12月婴儿实际需要铁0.72mg/d，膳食摄入9.3mg/dPediatricNutritionHandbook5thEdition月龄吸收铁需要补充的铁出生时储存铁来自母乳的铁铁的膳食推荐量（RDA）WHO推荐0-6个月:(AI)0.27mg/d7-12个月：9.3mg/d1-3岁：5.8mg/d4-6岁：6.3mg/d7-10岁：8.9mg/d11-14岁：女14.0mg/d11-14岁：男14.6mg/d中国营养学会推荐0-6个月:(AI)0.27mg/d7-12个月：10mg/d1-10岁：12mg/d11-13岁：女18mg/d11-13岁：男16mg/d14-17岁：女25mg/d14-17岁：男20mg/d儿童膳食铁的来源每100ml或100g母乳0.1mg配方奶0.8mg牛奶0.36mg婴儿米粉10.0mg牛肉3.4mg猪肉2.0mg猪肝22.6mg蛋黄3.53mg鱼肉0.59mg菠菜2.9mg每100kcal母乳0.15mg配方奶1.23mg牛奶0.13mg婴儿米粉2.74mg牛肉1.63mg猪肉0.81mg猪肝17.52mg蛋黄1.02mg鱼肉0.27mg菠菜15.0mg缺铁性贫血的发病机制缺铁对铁代谢的影响贮铁指标减低，血清铁和转铁蛋白饱和度减低，总铁结合力升高，可溶性转铁蛋白受体（sTfR）升高缺铁对造血系统的影响红细胞游离原卟啉（FEP）或锌卟啉（ZPP）增加血红蛋白减少，小细胞低色素性贫血缺铁对组织细胞代谢的影响细胞含铁酶和铁依赖酶的活性降低缺铁性贫血的临床表现倦怠无力、食欲下降、心悸、厌食、异食癖精神神经症状：烦躁、激惹、呼吸暂停、屏气发作智能发育:注意时间、警觉性、学习能力均下降苍白、心动过速、心脏扩大、心脏收缩期杂音EKG：ST段压低、T波平坦或倒置贫血的诊断贫血：血红蛋白浓度或红细胞压积低低于同年龄、同性别正常值的第5百分位数6个月-5岁，HB110g/L5岁-12岁，HB115g/L12岁-15岁，HB120g/L根据海拔高度按公式校正，贫血诊断标准=原诊断标准×[1+4%×该调查海拔高度（m）/1000]贫血≠缺铁性贫血血红蛋白是最常用的实用而简便的筛查指标缺乏敏感性和特异性PediatricNutritionHandbook5thEdition血红蛋白降低原因多样各种营养素缺乏维生素A缺乏维生素B6缺乏核黄素缺乏维生素C缺乏叶酸缺乏维生素B12缺乏维生素E缺乏饥饿性贫血蛋白质缺乏性贫血铜缺乏感染疟疾HIV结核血红蛋白病地中海贫血镰状细胞性贫血种族差异血红蛋白浓度筛查时间我国推荐:1岁以内，每3个月筛查一次足月正常婴儿6个月起早产/低出生体重儿3个月起1岁以后，每年筛查一次血红蛋白浓度筛查时间美国推荐正常足月儿9-12个月，首次筛查15-18个月，再次筛查早产/低出生体重儿4个月，首次筛查2-5岁缺铁高危儿童每年筛查一次贫血的分级（中国）轻度：Hb90-120g/L（6岁以上）Hb90-110g/L（6岁以下）中度：Hb60-90g/L重度：Hb30-60g/L极重度：Hb30g/L缺铁性贫血的确诊血象：小细胞低色素性贫血。血涂片可见红细胞体积较正常为小，形态不一，大小不等，染色浅淡，中心淡染区扩大。平均红细胞容积，MCV80fL(婴幼儿71fL)平均红细胞血红蛋白含量，MCH27pg平均红细胞血红蛋白浓度，MCHC310g/L正常红细胞形态缺铁性贫血红细胞形态（高倍镜下）铁缺乏的生化指标血清铁蛋白15g/L(排除感染，CRP、AGP检测)儿童12μg/L(10μg/L)转铁蛋白饱和度15%血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）8mg/L（ELISA法）血清铁10.7mol/L(60g/L)总铁结合力62.7mol/L(350g/L)红细胞游离原卟啉（FEP）0-2岁，80ug/dlredcells(3.0µg/gHb,70µmol/molHb)2-9岁，70µg/dlredcells(2.6µg/gHb,61µmol/molHb)PediatricNutritionHandbook5thEdition缺铁性贫血的确诊铁剂治疗有效足量补充铁剂一个月，元素铁3-6mg/kg/dHB增加20g/L以上或恢复正常骨髓铁染色骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞15％铁储备的监测指标铁蛋白Ferritin：最重要指标，较敏感，受感染影响可溶性转铁蛋白受体sTfR：敏感，不受感染影响可溶性转铁蛋白受体（sTfR）反映缺铁性RBC生成的指标80%存在骨髓红系细胞表面，受体数目受铁需求量调节sTfR与ID呈正相关sTfR值越↑，ID越↑sTfR检测意义对诊断ID有高度的特异性和敏感性为新的反映机体内铁储存的监测指标干扰因素小（炎症、恶性疾病、性别等）一定程度上可替代创伤性的骨髓铁分析临床应用日益广泛，国外视为提供IDA诊断的必要条件sTfR检测的问题国外并不是所有实验室能做同时面临实验室标准不一国内仅少数单位开展（设备及药盒费用昂贵）国产试剂盒研究不充分铁储备的监测指标sTfR/logferritin:鉴别IDA和ACD体铁bodyiron(mg/kg)=－[log(sTfR/ferritin)-2.8229]/0.1207CookJD,FlowersCH,SkikneBS.Blood,2003,101:3359-3364铁营养状况的评估铁过量正常储存铁减少红细胞生成缺铁期贫血血清铁蛋白N转铁蛋白饱和度NN红细胞原卟啉NNNsTfRNN红细胞平均容积NNNN血红蛋白NNNN鉴别诊断地中海贫血小细胞低色素性贫血:珠蛋白肽链合成障碍红细胞渗透脆性降低，多见靶形、碎片红细胞,有核红细胞贮存铁增加，含铁血黄素沉着症RDW:正常（轻型）蛋白电泳、基因检测鉴别诊断铁幼粒细胞性贫血小细胞低色素性贫血混杂着正常红细胞血清铁，转铁蛋白饱和度骨髓的有核红细胞中可见铁颗粒形成环铁幼粒细胞：粗大深染的铁颗粒围绕胞核，呈环状分布鉴别诊断慢性感染性贫血小细胞正色素或低色素性贫血感染指标血清铁及总铁结合力均低于正常，血清铁蛋白高于正常sTfR↓铁调素↑铁失利用性贫血，铁剂治疗无效失血性贫血正细胞性贫血鉴别诊断铅中毒铅暴露史FEP↑,ZPP↑，Fe↑红细胞嗜碱性点彩颗粒血铅↑鉴别诊断先天性无转铁蛋白血症罕见，常染色体隐性遗传极重度低色素性贫血肝、脾、胰腺等脏器中大量铁蓄积缺铁性贫血的推荐治疗口服元素铁3-6mg/kg/d两餐间，单次或分次口服四周后重复检测血红蛋白血红蛋白上升20g/L或以上，确认缺铁性贫血继续铁剂治疗2个月，并重复检测血红蛋白治疗6个月后，再次检测血红蛋白血红蛋白不增进一步检测确认贫血原因强调积极足量补充铁剂减少损害尽早提高血红蛋白恢复脑组织等重要器官的铁储存有助于确诊缺铁性贫血回顾性诊断缺铁性贫血，简便实用确认缺铁，但不耐受治疗小剂量：元素铁1-2mg/kg