急性胰腺炎的护理

急性胰腺炎的护理吉林大学中日联谊医院肝胆胰外科关连越胰是人体第二大消化腺，位于胃的后方，分为胰头、胰体和胰尾，胰腺的组织可产生胰液为外分泌功能；胰腺内的胰岛细胞可产生胰岛素、胰高血糖素等物质属内分泌功能。胰腺长约15～20cm重约75～125g胰管直径第一节解剖生理概要一、解剖胰腺分头、颈、体、尾四部分胰腺与周围器官位置关系肝外胆道和胰管胆道和胰管结合处的变异肝胰壶腹括约肌胰肝胰壶腹胰管胆总管十二指肠胰腺的血液供应肠系脉上动脉脾动脉前面观后面观肠系脉上动脉脾动脉胃十二指肠动脉交感神经→→→疼痛胰腺的神经支配副交感神经→→→胰岛、腺泡、导管（腺泡细胞、中心腺泡细胞、导管细胞）1、胰腺的外分泌胰液性质澄清PH：7.4～8.4比重：1.007～1.035每日分泌量：750～1500ml二、胰腺的生理胰液水消化酶碳酸氢盐淀粉酶胰脂肪酶胰蛋白酶麋蛋白酶弹性蛋白酶胶原酶磷脂酶胰液成分胰多肽促胰液素血管活性肠肽2、胰腺的内分泌（胰岛）β（B）细胞→胰岛素α（A）细胞→胰高糖素σ（D）细胞→生长抑素其他：急性胰腺炎（acutepancreatitis）是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。多见于青壮年，女性高于男（约2:1），急性出血坏死型约占2.4～12％，其病死率很高，达20～40%。分型依据亚特兰大标准（1992）急性胰腺炎可分为轻症急性胰腺炎（MAP）和重症急性胰腺炎（SAP）•轻症急性胰腺炎（MAP）：以胰腺水肿为主，常呈自限性，预后良好。•重症急性胰腺炎（SAP）：胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高。一、病因1、胆道疾病最常见原因•胆总管下端结石嵌顿•Oddi括约肌水肿、痉挛2、过量饮酒：•引起Oddi括约肌痉挛梗阻。•刺激促胰液素和胰液分泌。•损害胰腺腺泡细胞。3.十二指肠液反流肠内压力↑→肠液向胰管内逆流→激活胰液中的各种酶4.其他暴饮暴食、药物、高脂血症临床表现1.症状（1）腹痛为主要表现和首发症状。常位于中上腹，向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛。（2）恶心、呕吐及腹胀（3）发热多数病人有中度（38.5℃）以上发热（4）水、电解质及酸碱平衡紊乱（5）低血压和休克2.体征（1）轻型急性胰腺炎：上腹压痛，可有肠鸣音减弱（2）重症急性胰腺炎：脉搏增快，呼吸急促，血压下降，腹肌紧张，压痛，反跳痛，肠鸣音减弱或消失，可出现移动性浊音。Grey-Turner征或Cullen征（3）并发症：局部：胰腺脓肿和假性囊肿全身：ARDS、急性肾衰、心衰、DM、弥漫性腹膜炎、消化道出血、DIC等由于胰酶或坏死组织液沿腹膜后间隙渗到腹壁下，致两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色（Grey-Turner征）或脐周皮肤青紫（Cullen征）Cullen征实验室检查1.淀粉酶测定血AMS：6～12h↑，48h开始↓，持续3～5天尿AMS：12～14h↑，1～2周逐渐恢复正常血AMS超过正常3倍可确诊，但其高低不一定与病情成正比2.血清脂肪酶：24～72h↑，1.5U，持续7～10天，对慢性胰腺炎诊断有意义实验室检查3.C反应蛋白（CRP）：胰腺坏死是CRP明显升高4.生化检查：低血钙＜2mmol/l，提示重症血糖↑，10mmol/L反映胰腺坏死高甘油三酯血症5.影像学检查：X线，B超，CT可帮助诊断，但易受充气肠管的影响可发现胆道结石、胰腺水肿和胰周液体的积聚腹部B超是敏感确诊的方法可发现胰腺水肿、增大、液化、积液、胰腺脓肿、假囊肿坏死等，对诊断和治疗有指导意义CT急性坏死性胰腺炎:CT增强扫描见胰腺区密度不均匀，并见高密度的出血灶和低密度的坏死区。MRI：与CT相同急性渗出性胰腺炎CT表现胰腺炎ERCP诊断标准Bank标准•心脏：休克，心动过速＞130次/分，心律失常，心电图异常；•肺脏：呼吸困难，Po2＜60mmHg,ARDS；•肾脏：尿量＜50ml/h，BNP、Cr增高；•代谢：低血钙＜2mmol/l，ph和白蛋白下降；•血液系统：红细胞比积下降＞0.10，DIC发生；•神经系统：应激性增高，意识障碍，中枢定位体征；•腹部：严重麻痹性肠梗阻，腹水临床上已确诊急性胰腺炎，并有Bank标准一项以上者为重症急性胰腺炎诊断标准Ranson标准入院早期指标入院48小时指标1、年龄＞55岁2、血糖＞11.2mmol/l3、血清LDH＞5.85umol.s-1/l4、WBC＞16×109/mm35、AST＞250单位1、Hct减少10％以上2、血钙＜2mmol/l3、Po2＜60mmHg4、BE≤-4mmol/l5、BUN＞7.9mmol/l6、在48小时内液体潴留＞6L存在3个以上危险因素的病例视为重症急性胰腺炎诊断标准根据炎症的严重程度分级A级：正常胰腺B级：胰腺局灶性或弥漫性增大C级；胰腺腺体异常伴有轻度的胰周炎症改变D级：单个胰周积液，通常局限于肾前间隙E级：有2个或多发的积液，胰腺内或胰周有气体A级—C级：轻型急性胰腺炎D级和E级：重症急性胰腺炎APACHEⅡ评分系统•涉及包括肛温、平均动脉压、心率、呼吸、氧和作用、动脉血PH、血清钠、钾、肌酐、红细胞比容、白细胞计数及Glasgow评分十二个变量，增加了年龄分值，联合慢性健康状况评分综合评价患者病情。•判定：≥》8分，提示重症胰腺炎•APACHEⅡ评分中发现SAPⅠ与SAPⅡ，死亡与存活病例之间APACHEⅡ评分均值无差别，这与文献报道不符•可能与SAP和死亡病例数目较少有关，可扩大样本进一步研究。CT分级评分A级：正常胰腺0B级：胰腺局灶性或弥漫性增大1C级；胰腺腺体异常伴有轻度的胰周炎症改变2D级：单个胰周积液，通常局限于肾前间隙3E级：有2个或多发的积液，胰腺内或胰周有气体4坏死区域评分无01/321/24＞1/26CISI=CT分级评分+坏死评分（0~10分）急性胰腺炎CT分级和CT严重指数（2002年世界胃肠病大会急性肠胃炎诊治指南）CT严重指数与死亡率的关系指数死亡率0—33%4—66%7—1017%非手术治疗一、抑制或减少胰液分泌1、禁食、禁饮，胃肠减压2、抑酸：H2受体拮抗剂、PPI3、生长抑素：250μg/h维持二、抑制胰酶活性1、胰酶抑制剂加贝酯100~300mg溶于GS，以每小时2.5mg/kg速度静滴2、乌司他丁对多种蛋白酶、糖和脂水解酶活性有抑制作用；稳定溶解体酶，抑制溶酶体酶的释放；抑制心肌抑制因子（MDF）的产生，改善休克的循环状态非手术治疗三、解痉镇痛腹痛剧烈者可用哌替啶，禁用吗啡四、抗感染重症病人常规使用抗生素非手术治疗五、抗休克维持有效血容量是预防及治疗休克的重要措施。必须检测CVP，以免影响心肺功能。六、营养支持：早期由于SAP需绝对禁食14-30天，而且SAP患者能量消耗高，是正常人的1.5倍，所以全胃肠外营养（TNP）是必要的一旦胰腺炎症高峰过去，趋向稳定，淀粉酶降至正常范围，肠麻痹解除，即应由TNP向肠内营养（EN）过渡•常用肠内营养制剂：瑞先、能全力、瑞能、瑞代等非手术治疗非手术治疗六、其他并发症的处理：急性肾衰、ARDS血液净化：腹腔灌洗（PL），持续的血液滤过透析（CHDF）持续动脉灌注疗法：多选择胃十二指肠动脉，肝总动脉（注入胰酶抑制剂及抗生素）中医治疗：芒硝敷于胰腺体表映射穿刺引流：在影像学引导下穿刺引流胆源性胰腺炎应尽早去除病因，通畅引流：行EST,ENBD，PTGBD治疗穿刺引流坏死组织清除加引流坏死组织清除腹腔引流术胃、空肠造瘘及胆道引流术胆道探查术手术治疗空肠造瘘常见护理诊断疼痛：与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关有体液不足的危险：与渗血、出血、呕吐、禁食等有关营养失调：低于机体需要量与呕吐、禁食、胃肠减压和大量消耗有关潜在并发症：MODS、感染、出血、胰瘘或肠瘘知识缺乏：缺乏疾病预防及康复相关知识护理措施（一）疼痛护理1.禁食、胃肠减压2.抗胰酶药、解痉药或止痛药3.协助病人变换体位4.按摩背部护理措施（二）补液护理密切监测生命体征、意识、皮肤粘膜温度和色泽记录每小时尿量、24h出入量建立2条静脉通道，监测CVP调节输液速度注意有无休克发生CVP与BP对应关系的意义及处理CVPBP意义处理要点↓↓血容量不足快速补液↓—血容量相对不足适当补液↑—心功能不全或血容量相对过多强心利尿↑↑外周血管阻力高或循环负荷重扩血管利尿护理措施（三）营养支持TPN→PN+EN→EN+经口进食引流管护理—观察引流液的色、质、量胃肠减压、T管、腹腔双套管、胰引流管、胃、空肠造瘘管、导尿管腹腔双套管灌洗引流护理•现用现配，生理盐水加抗生素。•20-30d/min•维持一定负压•妥善固定保持通畅•观察记录24h引流液的量、色、质•保持引流管周围皮肤清洁干燥•术后10d，引流5ml/d拔管胃、空肠造瘘护理现用现配，适宜的浓度、温度、滴速护理措施（四）并发症的观察和护理MODS：急性呼吸窘迫综合征（1）观察呼吸型态，监测血气分析（2）协助病人取半卧位（3）吸氧必要时给予气管插管或无创呼吸机（4）保持呼吸道通畅（5）雾化吸入急性肾衰竭：记录24h出入水量、每小时尿量，应用利尿剂或血液滤过、透析感染：加强观察和基础护理、维持有效引流、合理应用抗生素出血：定时监测血压、心律，观察病人的排泄物、呕吐物、和引流液的颜色，遵医嘱使用止血药胰瘘、胆瘘或肠瘘护理措施（五）心理护理及健康教育1、正确认识胰腺炎，预防复发2、消除、避免诱发因素3、饮食指导，避免暴饮暴食和嗜酒4、加强自我观察，定期随访谢谢