天津中医学院讲稿

天津中医学院讲稿课程：专业：层次：感冒一、概说：•1、简提外感病外感病证是指感受外邪，正邪相争，导致脏腑功能失常所出现的一类病证，在内科疾病中占有重要的地位。外感病证的致病因素、侵犯途径、证候特征、传变特点、发病季节等方面都有其特殊性，外感病证主要指在原有内科疾病基础上复感外邪所致的外感发热，以及伤寒、温病以外的常见外感病证，如感冒、湿阻、痢疾等。•外感病证发病广泛，男女老幼均可摧患，可发生在人体卫表、脉络、脏腑各部位、各个系统，故其临床表现繁复多样。其病因多为六淫、疫毒致病。其基本病•机为外邪侵袭，正邪相争，脏腑功能失常。其发病取决于机体正气与病邪抗争的结局，邪胜则发病。其治疗首先是及时有效地法除外邪，其次要调理失常的脏腑功能。•2、定义：是感触风邪或时行病毒，引起肺卫功能失调，出现鼻塞，流涕，喷嚏，头痛，恶寒，发热，全身不适等主要临床表现的一种外感病。•感冒的发病在外感病中占首位，是最常见的一种。一年四季均可发病，以冬、春季节为多，本病不仅与咳嗽的发生、发展及慢性咳喘的急性发作关系密切，而且与心悸、胸痹、心痛、水肿、痹病等多种疾病的病情发展与恶化有关。对小儿、老年体弱者威胁最大。尤其是时行感冒，常暴发流行，迅速传染，急骤起病，•症状严重，甚至导致死亡，须积极防治。中药、针灸对普通感冒和时行感冒均有良好疗效，对己有流行趋势或有流行可能的地区、单位，选用相应中药进行预防和治疗，可以收到显著的效果。•本节讨论范围，包括普通感冒(伤风)及时行感冒，而以普通感冒的防治为主，西医学中的感冒、流行性感冒、急性上呼吸感染可参照本节辨证论治。二、病因病机•1.风邪感冒的主要病因是风邪。风为百病之长，风者百病之始也，风为六气之首，流动于四时之中，因而外感之病以风为先导。风邪引起感冒的发病特点，与气候骤变、淋雨受凉、出汗后伤风等有密切关系。气候突变、冷热失常、温差增大等，皆可使本病的发病率增加。风邪侵袭人体、往往非单独伤人，而在不同的季节，常兼挟其他当令之时气，相合致病。如冬季挟寒、春季挟热、夏季挟暑湿、秋季挟燥、梅雨季节挟湿邪等。由于临床上以冬、春两季发病率较高，故而以挟寒、挟热为多见而成风寒、风热之证。此外•非时之邪伤人。非时之邪，指非其时而有其气，指气候反常而言，由于四时六气反常，太过或不及而伤人致病。•2.时行病毒主要是指具有传染性的时行疫邪病毒侵袭人体而致病，多由四时不正之气，天时疫病之气流行而造成。《诸病源候论·时气病诸候》:因岁时不和，温凉失节，人感乖庆之气而生病者，多相染易，即指此而言。•风邪或时行病毒，侵袭人体发病，其途径或从口鼻而入，或从皮毛而入，口鼻乃邪气入肺系之盎径，邪从口鼻而人，则出现一系列鼻道和肺系的症状。皮毛是人体抵御外邪的屏障，皮毛得卫气和津液的温养和滋润，从而发挥抵抗•外邪的卫表作用。若外邪入侵，皮毛防御功能减弱，则由皮毛而犯肺卫，在临床上就产生一系列肺卫症状。•感冒的病变部位主要在肺卫。肺主皮毛，由于肺的宣发功能而使皮毛得到温润，若皮毛受病，则肺卫功能失调;肺开窍于鼻，肺气不利，宣发不行，发为感冒。•感冒之疾，四季可患，但外邪入侵，发病与否，个体差异很大。有人常年不患感冒，有人一年多次感冒，这与人体正气的强弱以及卫气的调节功能失常与否有着密切关系。在起居失常、寒暖不均、疲乏劳累的状态下，尤其是体质虚弱之人，胰理疏懈，卫气不固，卒感风邪或时•行病毒，由口鼻、皮毛而入，则肺卫首当其冲，感邪之后，卫表不和则恶寒、发热、头痛、身痛;肺失宣肃则鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛，因此迅速出现卫表及上焦肺系症状。由于病邪自上而人，内舍于肺，故尤以卫表不和为其主要方面。•由于四时六气之气不同，人体素质之差异，在临床上有风寒、风热和暑湿等不同证候，在病程中还可见寒和热的转化或错杂。感受时行病毒者，病邪从表人里，传变迅速，病情急且重。邪之所凑，其气必虚，提示正气不足或卫气功能暂时低下，决定了人体的发病。另一方面，•感冒毕竟是外感新病，以外邪为先导，感邪之轻重与发病有着一定的关系，因此应该明确邪在本病发病中的地位。三、诊断要点•1、临床表现初起多见鼻道和卫表症状。咽部痒而不适，鼻塞，流涕，喷嚏，声重而嘶，头痛，恶风，恶寒等。鼻涕开始为清水样，2~3日后鼻涕变稠，继而发热、咳嗽、咽痛、肢节酸重不适等。部分患者病及脾胃，而表现胸闷、恶心、呕吐、食欲减退、大便稀溏等症。•时行感冒，多呈流行性，多人同时突然发病，迅速蔓延，首发症状常见恶寒、•发热，体温在39~4O℃，周身酸痛，疲乏无力。初起，全身症状重而肺系证候并不突出，1~3日后出现明显的鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、咽痛等，病情较一般感冒•为重，体力恢复较慢。若为散在性，因与诸多温病早期症状相类似，不易确诊，故及时掌握疫情，对诊断有帮助。•(2)病程邪由口鼻或皮毛而入，病程较短，3~7日，普通感冒一般不传变。•(3)发病季节四时皆有，以冬、春季为多见。四、类证鉴别•1.感冒与温病温病每多有类似感冒的症状，尤其是风温初起，更与风热感冒相似，因此，•在各种温热病的流行季节，应该特别警惕，严密观察病情变化，注意鉴别。一般来说，感冒发热多不高，或不发热，以解表宣肺之药即可汗出热退身凉，多不传变;而温病则高热、壮热、多有传变，由卫而气，人营入血，甚者神昏、谵妄、惊撅等。各种温病均有明显的季节性，而感冒则四时可发。••2.伤风与时行感冒病因发病季节及特点病情表现有无传变伤风外感六淫以风为主冬春气候多变时发病率高，一般呈散发性病情多轻，全身症状不重无时感时行疫毒季节不限，有广泛的传染流行病情多重，病急，全身症状显著可以发生，表现化热人里，继发、合并它病五、辨证论治•感冒常以风邪兼挟寒、热而发病，因此临床上应首先分清风寒、风热两证。二者均有恶寒、发热、鼻塞、流涕、头身疼痛等症。其不同之处:风寒者，恶寒重，发热轻，无汗，鼻流清涕，口不渴，舌苔薄白，脉浮或浮紧;风热者，发热重，恶寒轻，有汗，鼻流浊涕，口渴，舌苔薄黄，脉浮数。由于感邪的不同，临床上又有普通感冒与时行感冒之分。普通感冒以风邪为主因，冬、春季节气候多变发病率升高，常呈散发性，病情较浅，症状不重，多无传变;•时行感冒以时行病毒为主因，发病不限季节，有广泛的传染流行疫情，起病急骤，病情较重，全身症状显著，且可以发生传变，人里化热，合并它病。体虚感冒指平素虚弱之人，加之外邪侵袭而患感冒者，此类患者往往感冒之后，缠绵不已，经久不愈或反复感冒，在临床上应该区分气虚、阴虚的不同。气虚感冒者，在感冒诸症的基础上兼有恶寒甚，倦怠无力，气短懒言，身痛无汗，咳痰无力，脉浮气虚等症;阴虚者兼见身微热，手足发热，心烦口干，少汗，干咳少痰，舌红，脉细数。•因本病为邪犯肺卫，故辨证属于表实证，但必须根据证情，求其病邪的性质区别风寒、风热和暑湿兼挟之证。治疗应以解除表证，祛除表邪，宣通肺气，照顾兼症为基本治疗原则。风寒治以辛温发汗，风热治以辛凉清解，暑湿杂感者又当清暑祛湿解表。对于体虚感冒，因气血虚弱，卫外不固，在治疗上不可专事解表，发汗之时需注重固表实里，补益气血。•1．风寒证•主证:恶寒重，发热轻，头痛，身痛，无汗，四肢酸楚，鼻塞声重，喷嚏，流清涕，咳嗽，痰稀而白，口不渴或喜热饮，舌苔薄白，脉浮或浮紧。•分析:感受风寒之邪，寒为阴邪，其性凝滞，最易伤阳，故见恶寒重，发热轻;头痛，身痛，无汗，四肢酸楚是由于风寒客表，卫阳被遏，邪气阻于头身四肢，脉络失和，膜理闭塞所致;鼻塞声重，喷嚏，流清涕是风寒袭表，肺气失宣，上窍不利所致;咳嗽，痰稀而自为肺失清肃，不能布散津液而致;口不渴或喜热饮乃寒为阴邪之故;舌苔薄白，脉浮或浮紧是表寒的舌脉之象。•治则:辛温解表，宣肺散寒•(针灸治疗)•处方:列缺迎香支正风门风池合谷•配穴:若头痛加太阳、印堂。背痛酸楚，在背部加拔走罐，从大椎向下推至腰部，再向上推，最•后可停留在肺俞部10~20分钟取下。•刺法:针用泻法，可加灸。•方义:寒邪外束，毛窍闭塞，肺气失宣，故取手太阴络穴列缺配迎香，宣肺解表利窍，以治鼻塞、喉痒、咳嗽等症。太阳主表，为一身之藩篱，外感风寒，先犯太阳，故取手太阳络穴支正配风门祛风散寒，以治恶寒、发热、头痛等症。更用风池祛风，合谷疏利阳明，既可增强祛风散寒，宣肺解表的作用，又可防止外邪向少阳、阳明传变。•(药物治疗)•方药:荆防败毒散•方义:本方以荆芥、防风、羌活解表散寒，柴胡、薄荷解表疏风，积壳、前胡、桔梗宣肺利气，•独活、川穹止头身痛，茯苓、甘草化痰和中。风寒重，恶寒甚者，加麻黄、桂枝;风寒挟湿，身热不扬，身重苔腻，脉浦者，用羌活胜湿汤加减;风寒兼气滞，胸闷呕恶者，用香苏散;风寒兼咳嗽者，用杏苏散。•2．风热证•主证:发热重，不恶寒或微恶风，汗出或虽汗出而不畅，口干而渴，鼻塞不畅，流黄涕，咽喉红肿疼痛，头痛较重，咳嗽，咳黄稠粘痰，舌苔薄黄，脉浮数。•分析:风热为阳邪，易从热化而蒸于肌表故见上证;汗出或虽汗出而不畅，阳热之邪使腠理开泄，毛孔开放而汗出，但有时虽毛孔开放但又为外邪所阻故有汗出不畅的现象;阳热伤阴故口干而渴;肺主呼吸开窍于鼻，肺又系于喉，所以当风热上扰时会出现鼻塞不畅，流黄涕，咽喉红肿疼痛;风热上扰清窍，两阳相搏故头痛较重;风热犯肺，肺失清肃故咳嗽，咳黄稠粘痰;风热犯于肺卫故舌苔薄黄，脉浮数。•治则:辛凉解表，宣肺清热。•(针灸治疗)•处方:尺泽鱼际曲池大椎外关•配穴:若咽喉肿痛加少商，用三棱针点刺出血。咳甚者，加天突。小儿高热惊厥加人中、十宣，•毫针浅刺疾出，不按孔穴，并可挤出血珠。•刺法:针用泻法，大椎可用三棱针点刺出血。•方义:风热上受，首先犯肺，肺受热灼，清肃失司，故取手太阴肺经的尺泽、鱼际解表清肺，止咳利咽。曲池、大椎、外关以解表泻热。大椎点刺出血，以泻热邪。•(药物治疗)•方药:银翘散加减•方义:方中银花、连翘辛凉透表，薄荷、荆芥、淡豆鼓辛凉解表，兼以清热解毒;桔梗、牛蒡子、甘草清宣肺气，利咽化痰;竹叶、芦根甘凉轻清，清热生津以止渴。发热甚者，加黄芩、石膏、大青叶清热;头痛重者加蔓荆子，菊花清利头目;咽喉肿痛者，加板蓝根、马勃、玄参利咽解毒;咳嗽痰黄者，加知母、黄芩、贝母、杏仁清肺化痰;口渴重者，重用鲜芦根，加花粉清热生津;•风热挟湿，胸闷呕恶者，加霍香、佩兰芳香化湿。•3．暑湿感冒•主证:发热，微恶风，汗少，肢体酸重，头昏重而胀痛，咳嗽痰粘，鼻流浊涕，心烦口渴，小便短赤，胸闷，泛恶，口中粘腻，渴不多饮，舌苔薄黄而腻，脉浮数。•分析:暑湿伤表，卫表不和则发热、微恶风、汗少、肢体酸重。风暑挟湿上犯清窍则头昏重而胀痛;暑湿犯肺，肺气不清则咳嗽痰粘、鼻流浊涕;暑热内扰，热灼津伤则心烦口渴、小便短赤;湿热阻内，清阳不展则胸闷、泛恶、口中粘腻、渴不多饮;暑热挟湿则舌苔薄黄而腻。•治则:清暑法湿解表•(针灸治疗)•处方:孔最合谷中脘足三里支沟•配穴:恶心呕吐者加内关;湿重加阴陵泉、三阴交。•刺法:针用平补平泻法。•方义:暑湿伤表肺卫不和，故取孔最、合谷宣肺解表，清暑化湿，以治头重、肢困、咳嗽、寒•热等症。暑湿内蕴，升降失职，故取中脘、足三里和中健脾，化湿降浊，以治脘痞、呕恶、口中淡腻等症。又取手少阳三焦经支沟，通调三焦气化，配合诸穴以收祛暑化湿之效。•(药物治疗)•方药:新加香薷饮•方义:香薷祛暑发汗解表，双花、连翘辛凉解表，厚朴、扁豆和中化湿。暑热偏盛，加黄连、•黄芩、青篙清暑泄热。若因夏令酷暑，久曝烈日之下或连续高温作业汗出过多，中气耗伤，暑热内迫气火壅遏，气机逆乱，闭塞清窍而致头晕、头痛、胸闷身•热，面色潮红，继而卒仆，不省人事，气息粗促，牙关微紧，舌红而干，脉洪数之证时(俗称中暑或兼见四肢厥逆者又称暑撅)，应将患者迅速移至阴凉通风之处。采用解暑益气，清心开窍之法。药物治疗应急予牛黄清心丸以清心开窍，继用白虎加人参汤或清暑益气汤加减，以祛暑消热，益气生津。•4、表寒里热证•主证:发热恶寒，无汗，鼻塞声重，心烦，口渴咽痛，咳嗽气急，痰黄粘稠，尿赤便秘，舌苔黄白相兼，脉浮数。•分析:素体阳盛，或肺热内蕴，复感风寒，内热为外寒所遏，则形成外寒里热证，又称寒包火。寒热无汗，•鼻塞声重，苔白，脉浮数，为表邪挟热之证