异位妊娠

新疆医科大学第一附属医院妇产科教研室异位妊娠定义受精卵在子宫体腔以外着床---异位妊娠（Ectopicpregnancy）,宫外孕（Extrauterinepregnancy）.输卵管妊娠90%-95%的异位妊娠发生在输卵管。输卵管妊娠多发生在壶腹部（75％－80),其次为峡部，伞部和间质部妊娠较少见。输卵管妊娠病因输卵管周围炎输卵管黏膜炎输卵管炎症病因输卵管异常（炎症、肿瘤压迫、再通术后)受精卵游走（内游走或外游走）避孕失败其他ART后输卵管妊娠发生率约5％内分泌异常、精神紧张亦可导致病理结局受精卵着床在输卵管内发育的特点：输卵管壁蜕膜反应，蜕膜形成较差，不利于胚胎发育造成流产。绒毛借助蛋白水解酶的破坏作用，直接侵蚀管壁肌层，破坏肌层小动脉引起出血，血液及滋养细胞侵蚀管壁引起输卵管破裂。病理结局输卵管妊娠流产(多在壶腹部，发生在8－12周）病理结局输卵管妊娠破裂(峡部妊娠6周，间质部多于12－16周破裂）病理结局陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂后，胚胎死亡被血块包裹形成血肿并与周围组织粘连机化。继发性腹腔妊娠少数掉入腹腔囊胚存活并种植于腹腔脏器继续生长。持续异位妊娠保守性手术后没有完全清除囊胚或残留存活的滋养细胞继续生长。病理子宫的变化子宫增大、变软子宫内膜蜕膜样变A-S反应：腺上皮细胞增大，核深染，突入腺腔，胞质富含空泡。临床表现典型症状停经不规则阴道流血：5％出现大量出血腹痛：突发腹痛就诊90％晕厥和休克：程度与出血速度、量有关不孕史临床表现体征全身检查：休克腹部检查：下腹部压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音（+），与一般感染性腹膜炎不同。阴道检查：阴道内少量出血，后穹隆饱满、触痛；宫颈举痛或摇摆痛；子宫略大、质软，有漂浮感。子宫一侧或后方可触及包块，触痛明显。诊断-辅助检查妊娠试验：（倍增缓慢、绝对值低于正常妊娠）早期诊断的较好方法超声诊断：正确率为77％－92％阴道后穹隆穿刺:诊断常用方法腹腔镜检查：金标准？子宫内膜病理检查：适用出血多且需排除宫内妊娠者鉴别诊断流产黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转卵巢子宫内膜异位囊肿破裂急性盆腔炎急性阑尾炎异位妊娠合并休克的紧急处理纠正休克治疗输卵管切除术：可及时止血，挽救生命保守性手术：原则上去除妊娠物，尽可能保留输卵管解剖与功能，为日后宫内妊娠创造条件。伞部妊娠行挤压术峡部妊娠行病灶切除、断端吻合术壶腹部妊娠行开窗术（年轻妇女首次妊娠；未生育或已经切除一侧输卵管者）异位妊娠无合并休克的处理药物杀胚治疗：MTX作用肯定，疗效确定，不增加以后妊娠的流产率和畸形率适应症：（1）生命体征稳定、无活动性内出血；（2）包块直径3－4cm；（3）β－HCG＜2000U/L；（4）超声未见胚胎原始血管搏动（5）肝肾功能及红细胞、白细胞、血小板数正常（6）无MTX禁忌症异位妊娠无合并休克的处理药物治疗单次给药：50mg/m²,肌肉注射一次，成功率达87％以上分次给药：0.4mg/kg肌内注射，每日一次，共5次（给药期间严密监测β－HCG及B型超声严密监护）异位妊娠无合并休克的处理用药后随访：用药后2周内，每隔3日复查β－HCG及B超；β－HCG呈下降趋势,并三次阴性，症状缓解或消失，包块缩小者为有效；用药后7天β－HCG下降率＜15％－25％，B超检查无变化，可以再次用药；β－HCG下降＜15％，症状不缓解反而加重，或出现内出血，应考虑手术；应在用药2周后开始每周复查β－HCG直至正常。（个别患者用药后109天β－HCG才降至正常。异位妊娠无合并休克的处理局部药物治疗超声引导下MTX妊娠囊内注射;腹腔镜直视下穿刺异位妊娠囊，注入药物；中医中药治疗手术治疗：手术方式与休克型相同异位妊娠治疗及预后其他药物治疗：米非司酮等预后情况：异位妊娠后患者不孕的机会增多，特别是患过盆腔炎的30岁以上的妇女，第一次妊娠为异位妊娠者其生育能力更差。以后宫内妊娠可能仅为正常的1/10，而再次异位妊娠可能高达50％。临床病例讨论Case1Case2小结病例1•患者，女，35岁，已婚，以“停经43天，下腹痛伴阴道少量出血7天”为主诉，于2009年6月8日入院。患者平素月经周期规律，3-5/30天，LMP2009-5-5。近一周无诱因出现间歇性下腹坠痛伴阴道少量流血，色暗红。入院当日查尿HCG(+)，G3P0，自然流产2次。既往有盆腔炎症病史。–。•体格检查：T36.6℃，P87次/分，R21次/分，BP100/60mmHg，面色稍苍白，心肺听诊无异常。腹部平软，右下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，麦氏点压痛（-）。妇科检查：•外阴：已婚未产型，发育正常；•阴道：通畅，少量暗红色血染；•宫颈：光滑，口闭，少量暗红色血自宫颈口流出；无举痛；•子宫：前位，稍大，质软，活动可，无压痛；•附件：右侧囊性包块，界欠清，压痛（+）；左侧附件未触及包块，无压痛。辅助检查：血β-HCG：1200mIU/L血常规：Hb98g/L,WBC5.6*109/LB超：子宫稍大，宫内膜厚9mm，肌层回声均匀，右附件区3*2.5cm混合回声灶，盆腔少量积液。初步诊断?1、异位妊娠2、宫内早孕流产?诊断依据停经，腹痛，阴道流血；面色稍苍白，右下腹压痛；妇检右附件区囊性包块，压痛（+）；血β-HCG升高；B超：子宫稍大，内膜厚，宫内未见孕囊，右附件区3*2.5cm混合回声灶，盆腔少量积液。鉴别诊断？宫内早孕流产黄体破裂急性输卵管炎卵巢囊肿蒂扭转急性阑尾炎宫内早孕流产支持诊断：1、停经史、下腹痛、阴道流血；2、子宫增大、变软；3、妊娠试验阳性；不支持诊断：1、宫口闭，无妊娠物自阴道排出；2、B超：宫内未见孕囊；黄体破裂支持诊断：1、下腹痛；2、妇检右附件区囊性增厚，压痛（+）；3、B超：右附件区3*2.5cm混合回声灶，盆腔少量积液。不支持诊断：1、停经，阴道流血；2、血β-HCG升高;急性输卵管炎支持诊断：1、下腹痛；2、右下腹部轻压痛；3、B超：盆腔少量积液；4、盆腔炎病史。不支持诊断：1、停经，阴道流血；2、血β-HCG升高;3、B超：右附件区3*2.5cm混合回声灶4、血常规：WBC5.6*109/L卵巢囊肿蒂扭转支持诊断：1、下腹痛；2、右下腹部轻压痛；3、B超：右附件区3*2.5cm混合回声灶。不支持诊断：1、停经，阴道流血；2、血β-HCG升高;3、既往无卵巢囊肿病史；急性阑尾炎不支持诊断：1、停经，阴道流血；2、麦氏点压痛（-）；3、血β-HCG升高；4、B超：右附件区3*2.5cm混合回声灶；5、血常规：WBC5.6*109/L。进一步处理？1、宫腔镜检查;2、阴道后穹隆穿刺；3、腹腔镜检查。治疗方案向患者及家属交待病情，决定治疗方案。药物杀胚保守治疗适应症：⑴生命体征平稳,无内出血征象,⑵输卵管妊娠包块直径≤3cm,⑶血β-HCG＜2000U/L,⑷无药物治疗的禁忌症.严密观察病情变化:监测患者生命体征、腹痛、阴道流血情况；动态观察血β-HCG、B超、及血常规变化病例2•患者，女性，25岁，未婚，有性生活史，因“人流术后两周，下腹痛2小时”入院。患者平时月经周期规律，5/30天，两周前因早孕行人流术，术中未见绒毛组织，术后阴道流血少，一周后干净。，今天无诱因突然右下腹撕裂样疼痛2小时，伴头晕，晕厥一次。体格检查：•T36.6℃，P97次/分，R24次/分，BP85/55mmHg，抬入病区，面色苍白，心肺听诊无异常。腹部稍膨隆，下腹部压痛明显，反跳痛及肌紧张（+），肝脾肋下未及，移动性浊音（+）。•外阴：已婚未产型，发育正常；•阴道：通畅，少量分泌物，后穹隆饱满，触痛明显；•宫颈：光滑，口闭，举痛（+）；•子宫、附件：因腹肌紧张触及不清，右侧囊性包块，界欠清，压痛明显；左侧附件未触及明显包块。妇科检查：辅助检查B超：子宫常大，宫内膜厚3mm，肌层回声均匀，右附件区6*5cm混合回声灶，盆腹腔大量积液。血β-HCG：2000mIU/L;初步诊断?1、异位妊娠？2、黄体破裂？3、失血性休克诊断依据人流术后两周，下腹痛2小时，晕厥一次。人流术中未见绒毛组织P97次/分，BP85/60mmHg，面色苍白，腹部稍膨隆，下腹部压痛、反跳痛及肌紧张（+），移动性浊音（+）；妇检阴道后穹隆饱满，触痛明显，宫颈举痛（+），右侧附件区囊性包块，压痛明显；B超：子宫常大，宫内膜厚3mm，右附件区6*5cm混合回声灶，盆腹腔大量积液;血β-HCG：2000mIU/L;进一步检查？行阴道后穹隆穿刺.急查血常规.血常规：Hb89g/L,WBC6.7*109/L,N0.65,L0.29阴道后穹隆穿刺：抽出5ml暗红色血液，放置十分钟后未凝固。如何处理？纠正休克；向家属交待病情；决定治疗方案。其他类型异位妊娠宫颈妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠宫内、宫外同时妊娠宫颈妊娠受精卵在宫颈管着床和发育者。宫颈妊娠最罕见，一旦发生，非常危险，处理较困难。表现：停经，早孕反应，阴道流血或血性分泌物，常突然发生阴道大量流血而危及生命。特点：不伴有腹痛妇科检查：宫颈呈紫蓝色、软、膨大，或可见宫颈外口扩张内有胚胎组织，子宫体大小硬度正常。宫颈妊娠诊断：B超检查可见宫颈管内妊娠囊。治疗：依据阴道出血量多少决定出血少或无出血者，首选MTX全身或局部治疗，待β－HCG明显下降后再行刮宫术。大出血者，输液、备血条件下刮宫后纱条填塞创面；或直视切开剥除胚胎组织修复宫颈管；或者宫腔镜下吸取胚胎后创面电凝止血；子宫动脉栓塞。卵巢妊娠受精卵在卵巢组织内着床、生长、发育。卵巢妊娠临床表现：与输卵管妊娠相似，易误诊为后者或卵巢黄体破裂。腹腔镜诊断有很大价值：双侧输卵管完整并与卵巢分开；囊胚位于卵巢组织内；卵巢与囊胚必须以卵巢固有韧带与子宫相连；囊胚壁上有卵巢组织。治疗：手术治疗（多卵巢楔形或部分切除术)腹腔妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内妊娠。腹腔妊娠分原发和继发，多继发于输卵管妊娠流产或破裂后。临床表现：可先有与输卵管妊娠流产、破裂症状，后停止出血、腹痛减轻；有胎动等；足月也难以临产，胎儿多不能存活被大网膜、腹腔脏器包裹。B超发现子宫内无胎儿，或胎儿在子宫以外。腹腔妊娠治疗：确诊后立即手术取出胎儿。胎盘是否取出应视情况决定：如胎盘附着在子宫、输卵管及阔韧带可将其与附着器官一同切除；如附着在重要器官上，不宜切除无法剥离可留置腹腔内，以后会逐渐吸收。残角子宫妊娠残角子宫妊娠确诊即行残角子宫及同侧输卵管切除。受精卵从残角子宫侧输卵管进入残角子宫内妊娠。早孕时胚胎死亡出现类似流产症状；中期妊娠发生残角自然破裂引起严重内出血导致休克；即使足月妊娠临产后胎儿常死亡。（足月活胎可行剖宫产后切除残角子宫）异位妊娠如何诊断？1、有正常性生活的育龄妇女，2、停经6-10周，3、尿妊娠试验阳性，4、出现腹痛、阴道流血等症状应高度怀疑异位妊娠；如通过用阴道B超检查，宫腔内没有见到胚囊，多数可确诊为宫外孕；对一些复杂的病例还要借助腹腔镜检查最后确诊。异位妊娠的治疗？1、对生育要求；2、患者的身体状况；3、异位妊娠病灶的大小、位置；4、对未育者在挽救病人生命的前提下最大限度的保留生育能力。药物杀胚治疗法；手术治疗；期待治疗。–。