从人文学在医学中的价值作用探索医学人文教育——现实需要与实践

从人文学在医学中的价值作用探索医学人文教育——现实需要与实践反思冼利青摘要：医学具有科学与人文属性，医学科学技术快速发展的同时，医患矛盾也显现出加剧的趋势，医学人文教育是永恒的主题。政府为建设和谐社会，增进居民健康，启动新医改，推动生物—心理—社会医学模式转变，强调社会心理因素对健康的影响。传授医学人文知识，培养人文素质是高等教育的使命。本文结合中山大学医学人文教育实践，阐述深化医学人文理论认识，应对现实需要，提高教育实效的对策；借鉴发达国家和地区的经验，持久系统地将人文教育与实践贯穿在医学院校教育、住院医师培训、继续医学教育阶段，培养具有精湛的医学技术和深切的人文关怀的医务工作者。改革开放30多年来，中国内地创造了世界上经济繁荣和社会稳定的奇迹，这种跨越式发展迫切需要公民具备现代优良的人文素质。高等教育担负着培养高素质公民的重任，在大学中强化通识教育，促进人的全面发展已成为高等学校教育改革的重中之重。内地高等教育的快速发展，把医学教育带到了世界规模之最。2007年教育部统计资料显示：全国本、专、硕、博在校医学生达151万，当年高等教育医学类招生数近41万，毕业生超过33万。医学是“预防与治疗疾病的艺术和科学”，医学教育的质量应该满足医德高尚、医术精湛、富有人道的多元化标准，如果说，大学人文素质教育旨在使受教育者成为高尚的人，而在医学教育专业领域更需要实现“利他”的人文精神，因为医学服务最贴近民生福祉，最能体现人文关怀，与社会和谐最相关。当现实社会对医疗行业服务满意度不高的同时，现代医学又由单病单因的生物学模式转向生物-心理-社会医学多因素致病模式，医学的人文属性更加凸现。近年，政府统筹经济社会发展，全面加强以改善民生为目的的社会建设，正在启动新医改，医务工作者队伍是医改成败的关键的人力资源要素，其人文素质要求更高。长期以来，医学教育作为应用学科如何将人文教育融入医学技术，培养富于人文精神的医学人才一直是难题，有待社会和医学界共同努力。医学人文教育迫切需要在理论上深化认识，探索实践在新形势下行之有效的途径。笔者试图从本校医学人文教育的实践，借鉴发达国家和地区的经验，提出医学人文教育应对新需求的对策。一、中外医学界对医学人文属性的深刻认识和实践感知中华古代中医就称“医乃仁术”,要求医生作“仁爱之士”，“大医精诚”。医学与中国古典哲学相辅相成。《黄帝内经》中提出的“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”充满了智慧哲理。中医药学和养生学成为中华文化的重要组成，在疾病的辩证施治中强调阴阳平衡，天人合一，人与环境的和谐，注意个体心理情绪对健康的影响，人文精神渗透于医学1实践中。现代西医学同样如此，美国学者佩里格里诺在上世纪60年代末，对医学中的科学与人文有过深刻的阐述：“医学是最人文的科学，最经验的艺术，并且是最科学的人文。”，并且将医学视为道德事业，从这个意义上讲，医学中所有艺术与科学归根结底还是为特定的病人做出“正确”和“善”的决定。医学中作为价值教育的人文学帮助医生建立符合人性的医学思维。在临床决策时，如延长生命、危险的手术与诊断过程，应当考虑病人个人境遇和社会的价值，科学无法衡量这些问题也不能完全孤立地做出决策。弗朗西斯w．皮波特认为医疗实践应当包含在最广义上的医患之间的所有关系。医学直接关注人类及人类境遇，过分强调科学并且持续性的忽视人类价值和医学中的人文层面将会导致病人照护本身的失人性化。中外医学界在理论和实践中都证明医学的本质是科学与人文。“人文议题贯穿了整个医学，医学中充满了价值议题”[1]。医学人文精神应该始终伴随着医学实践，医学人文教育在任何时候都是永恒的主题。二、人文学的应用指引了医学模式的理论发展和路径选择“医学模式”是社会用以表述医学发展特征的专门术语，是人类对医学的认识观和行为方式的总体的哲学概括，影响着整个社会对医学活动的思维及行动。对医学模式的总结就是分析特定地区某一历史阶段具有普遍性的社会医学观以及相应的行为方式，涉及人类学、社会学、历史学、经济学、政治学、宗教学等人文学科理论的应用。在医学发展的原始医学、经验医学、实验医学、现代医学的阶段，学界回顾总结了医学模式相应的演变过程：从古代神灵主义医学模式（基于宗教巫术神灵主义思想）——自然哲学的医学模式（基于古代自然哲学理论）——机械论的医学模式（基于机械唯物主义论）——生物医学模式（疾病归因于一切生物因素）发展到生物-心理-社会医学模式（生物性、心因性和社会因素共同影响健康）。医学模式的发展是人类文明成果的提炼和升华，不断调整人们的思想和行为。西方社会及医学界对医学模式发展的认识，使他们早在上世纪70年代以后就选择了“生物-心理-社会医学模式”的发展路径，以改变现代社会的医学观和行为方式，从生理、心理、社会、环境、个人境遇、医疗保障制度等多方面考虑健康问题，探索用生物学手段以外的社会科学方法和心理学方法防治疾病，应对疾病谱和死亡谱发生了根本性的变化的问题：急、慢性传染病的发病率和死亡率明显下降，心脑血管病、肿瘤、意外死亡等与心理、社会、环境等多因素有关的疾病显著增加。美国、欧洲、日本等国家都走在医学发展的前沿。80年代，生物-心理-社会医学模式概念引入内地，医学界开始从理论上关注社会环境、心理因素对健康与疾病的影响，但没有太多实质性行动。针对发展中国家存在的共同问题，世界卫生组织要求发展中国家应在“2050年实现医学模式转化”，提高健康水平。从医学界吸取人文学的精髓，科学客观地总结医学历史发展经验，为未来设计理想的医学模式，把握医学健康发展方向的事实，证明了人文学的价值作用。三、内地医疗卫生体制改革迫切需要具有人文精神的高素质人才内地经济持续稳定，据2009年的政府工作报告：2008年国内生产总值超过30万亿元，比上年增长9%，城镇居民人均可支配收入15781元，农村居民人均纯收入4761元，实际增长8.4%和8%。在稳定的经济支撑下，国家全面加强以改善民生为目的的社会建设，20092年启动了新医改：推进基本医疗保障制度建设；建立国家基本药物制度；健全基层医疗卫生服务体系；促进基本公共卫生服务逐步均等化；推进公立医院改革试点。今后三年各级政府拟投入8500亿元，以保证医疗卫生体制改革的顺利推进[2]。与发达国家一样，由于社会工作和生活方式的改变，引起疾病的心理、社会、行为因素已占60%，大大超过生物因素致病的比例，在这样的现实和政策的支持下，医学模式转向生物—心理—社会医学模式成为可能。医改建立起全民基本医疗保障制度，将显著增加卫生服务的需要量；建立国家基本药物制度，将需要合理使用卫生资源的医疗决策行为；基本公共卫生服务投入加大，疾病防治将在生物、社会、环境各层面逐步推进；基层医疗卫生服务体系的构建和公立医院的改革，将更加强化医务工作者在医疗服务过程中的社会和经济责任，不同层次医疗机构的协调发展除制度外还取决于医务工作者的沟通和合作。面对医改的要求和医学模式的转变的现实需要，医务工作者更加要有使命感、责任感，关注社会，尊重生命。面对新的形势，医学教育的目标必须更多地强调对敬业精神、人文和科学素质、卫生经济、信息管理、卫生保健体系、医疗保障制度运作等方面的要求，培育高素质的医学人才。四、中山大学良好的人文素质教育基础推进了医学人文教育实践中山大学有孙中山先生亲题的“博学，审问，慎思，明辨，笃行”校训，医科有“医病医身医心、救人救国救世”精神激励，在长期的办学过程中积淀了丰厚的历史文化传统，为教育部1995年确定的开展文化素质教育的53所试点学校之一，也是1999年获教育部批准建立的32个国家大学生文化素质教育基地之一。2001年，中山大学与原卫生部所属的中山医科大学合并组建新的中山大学。目前，有全日制在校生4万多人，医科生将近1万人。作为全国“211”工程和“985”工程建设的重点高校之一，已跻身内地重点高校的前10名。中山大学遵循人才培养的总目标：“瞄准国际先进水平，提高文化品味和培育健全人格有机结合，突出创新精神、实践能力与创业能力的培养，增进人文素养和科学素质教育，以培养适应高层次科学研究的专业型基础性人才和适应经济急需的复合型应用研究人才”，积极创新本科教育的课程体系。目前，已开设自然科学与现代科学技术、社会科学与行为科学、人文科学与艺术，生命科学与医学4大领域近800门的素质教育选修课，供全校学生选修，旨在培养文科生的科学思维、增强理工医科学生的人文素养。在原中山医科大学人文教育的基础上中山大学人文教育逐步丰富，笔者作为医学史、医学导论的任课教师见证了这20年的发展变化，表1列举了临床医学1989年、1997年、2007年度制定的教学计划中的人文教育课程，由一组广义的人文社会科学类课程组成，必修课以政治理论、思想品德教育为主，20年来人文选修课程门数增多，覆盖面加大，医学史、医学心理学、医学伦理学、社会医学、医疗纠纷、中国文化系列讲座、卫生经济学、卫生管理学、创造性思维方法、医学辩证法等顺应现实要求的知识内容列入了课程。此外，还有各种未列入学时的人文讲座、文理医名家讲座、校园社团活动。3表1.中山大学5年制临床医学专业人文社科课程种类及学时比较课程名称(学时数)课类类别1989年1997年2007年必修课程政治理论(216)法律学基础(36)政治理论(218)医学心理学（40）中国近现代史纲要(36)思想品德修养与法律基础(42)马克思主义基本原理(54)毛、邓论和“三个代表”(72)形势与政策教育(36)艾滋病健康教育(20)军事教育(28)选修课程大学语文(36)逻辑学(36)运筹学原理与应用(36)卫生经济学(36)医学伦理学(36)行为科学(36)自然辩证法(36)文献检索（36）医学心理学(36)卫生管理学(36)科技写作(36)运筹学原理及应用(30)大学语文(30)文献检索(30)卫生经济学(30)医学伦理学(28)行为医学与健康教育(30)自然辩证法（30）就业指导(18)医学伦理学(36)医学史与医学导论(36)医学心理学(36)创造性思维方法（20）医学辩证法（20）医疗纠纷（20）社会医学（20）逻辑学（20）医学文献检索（20）国际医药贸易（20）行为医学（20）卫生政策与法规（20）社会医学（20）卫生经济学（20）卫生管理学（20）中国文化系列讲座（20）高等教育学（20）中国饮食文化（20）饮食与健康（20）社会药理学（20）在上世纪80、90年代，中山医科大学与内地其它医学院校的人文课程基本相同，图表2为根据1990年度笔者参加的卫生部的教学计划汇编与1998年度教育部的教学指南[4、5]资料抽取的8所医学院校主要人文课程和时数所作的比较，主要为政治教育课，医学史、医学伦理、医学心理学多列为选修课，说明单科性院校人文课程的单一性，变化不大。42000年以后，内地高等教育资源重组，上述医学院校除中国医科大学以外均合并入当地的综合性大学，如同中山大学一样，人文教育的力度加强。近年来，在中山大学特有的人文社会科学文科优势的支撑下，医学课程结构在整体上优化，以落实人文与医学的渗透，正在尝试建立“243型”医学课程体系,包括“2重格局”,即核心课程与选修超市（包括人文素质课程）并重；“4个主题(课程整合模块)”,即健康与疾病的身体机能运作模块；医生与病人(家属)关系模块；医学与社会(生理、心理、环境)关系模块；专业与专业技能发展模块。“3个渗透”,即基础与临床渗透、人格养成与教育渗透、人文与科学方法渗透。在总体素质上，融入了职业道德、人文素养和创新意识的要求，强调对人文社会科学知识、实践技能、外语应用、现代信息技术应用、信息沟通技能、预防医学意识和保健能力、批判性思维等环节方面的能力培养[3]。为了解医学生对人文素质教育的现状评价，2008年高等教育研究所立项研究“医学生人文素质教育情况”，初步观察发现，2007级的医学生对人文素质教育的态度比其它年级好，可能因为实施了2007版的新教学计划，人文教育课程比之前的年级多，学生感受较深。五、内地医学人文教育与发达国家和地区的比较北美医学院校是从大学在校生中招生，