门诊抗菌药物处方专项点评表

序号处方日期处方科室病人姓名性别年龄诊断抗菌药物名称抗菌药物注射剂（1/0)有无指征（1/0)越级使用（1/0)联合用药（1/0)配伍禁忌（1/0)用法用量是否正确（1/0)问题描述存在问题是否合理（1/0)处方医师合计0000000注：年龄的单位分别为天、月或岁；存在问题代码：1.适应症不适宜(如无适应症，不再评价余下各项)1-1.药物选择不适宜1-2单次剂量不适宜1-3.每日给药次数不适宜1-4.选用溶剂不适宜1-5.给药途径不适宜1-6.用药疗程不适宜1-7.更换药品不适宜1-8.联合用药不适宜[1-8.1无指征1-8.2增加毒性1-8.3产生拮抗（治疗指南推荐除外）1-8.4.重复1-8.5.多品种（3种以上）]。注：有＝1无＝0；结果保留小数点后一位。医院2014年7月门诊抗菌药物处方专项点评工作表第1页，共1页