中西医结合治疗干眼症体会

6/27/20201眼球大体结构黄斑DEWS对干眼病定义的新概念2007年的定义：干眼病是泪液和眼表的多因素疾病，伴有患者的不适症状，视觉障碍和泪膜的不稳定，可能引起眼表的损害。同时表现出泪液渗透压升高和眼表炎症。临床症状包括眼睛干涩、易疲倦、眼区痒、有异物感、灼热感、眼皮紧绷沉重、分泌物粘稠、怕风、畏光、对外界刺激很敏感、暂时性视力模糊等眼表上皮杯状细胞受损,粘蛋白分泌减少脂质层异常如睑板腺功能障碍（MGD）蒸发过强型Sjogren综合征，全身性因素引起水液分泌不足水液缺乏型粘蛋白缺乏型泪液的动力学异常泪液动力学异常型目前国内干眼的分类摘自刘祖国《眼表疾病学》5泪液分泌低下紫外线精神因素药物毒性口服药外伤糖尿病睑缘炎结膜松弛戴隐型眼镜手术眼睑闭合困难睫毛乱生炎症老龄眼表泪膜不稳定角结膜上皮损伤泪液质或量异常恶性循环过敏各种引起干眼的原因手术源性干眼指接受眼部或其他手术后出现干眼症状，并伴有泪液分泌异常或泪膜稳定性下降的眼表疾病。可引起医源性干眼的手术几乎涵盖大部分眼科手术：角膜移植、LASIK、白内障手术、眼睑手术、结膜手术、青光眼外过滤手术、玻璃体切割手术、眼肌手术等。——陈家祺教授广州中山眼科7手术源性干眼的特点1、手术后出现眼干、异物感等干眼症状2、泪膜稳定性下降、角膜上皮点状缺损是常见的体征3、角膜神经丛完整性破坏、角膜上皮微绒毛损伤、泪膜涂布障碍，眼睑结构破坏以及瞬目功能异常是引起手术源性干眼的常见原因4、围手术期不当用药损害对泪膜稳定起重要作用的微绒毛或影响上皮修复过程，可加重症状及体征，如：抗青光眼药物、抗病毒眼液、抗真菌药物非甾体消炎药、皮质类固醇激素、各种类型的防腐剂5、引起的干眼多为轻、中度，部分具有自限性陈家祺教授，眼科手术性干眼研讨会，2007角膜移植术后的干眼症原因：1、缝线结扎后植片边缘高起，泪膜涂布不均2、角膜植片缺少神经支配，主动顺目减少3、局部炎症反映损伤上皮微绒毛，影响泪膜稳定性角膜移植术后植片干燥植片中央上皮缺损无完整泪膜严重者上皮持续性缺损，植片融解，造成手术失败陈家祺教授，眼科手术性干眼研讨会，2007上方角膜瓣损伤的神经更多，术后干眼症状更重DonnenfeldOphthalmology2003:1023角膜神经支配异常，瞬目减少，对角膜上皮营养支持减弱SchirmerII及ＢＵＴ明显下降,泪液渗透压明显上升,6~9月逐渐恢复LASIK术后的干眼症10白内障术后的干眼症刘祖国中华眼科杂志，2002,38:274-277术后泪膜稳定性下降,大部分患者术后30天基本恢复，但约20%的患者不能恢复。影响因素：1、角膜切口，破坏角膜神经丛的完整性，导致瞬目异常2、表面麻醉药损伤了上皮微绒毛，泪膜难以附着在角膜表面3、术前存在年龄相关性干眼手术源性干眼的治疗1、目的：增加泪膜的稳定性、控制炎症反应，保护上皮微绒毛2、人工泪液的替代治疗是非常重要的方法３、其它治疗方法：如性激素、免疫抑制剂等４、注意原则：（１）手术后合理使用人工泪液（２）增强眼表泪膜稳定性的同时，加速角膜上皮愈合过程（３）改善术后干眼症状，提高术后视觉质量陈家祺教授，眼科手术性干眼研讨会，2007糖尿病相关干眼糖尿病基底膜异常（糖化最终产物沉着）神经麻痹性角膜病变（三叉神经）糖尿病性角膜病变（PEESPKPED）醛糖还元酶↑细胞功能异常干眼神经病变泪腺功能↓高血压糖尿病引起干眼的机制DM干眼症状与眼表损伤的治疗原则1、延长BUT，稳定泪膜。2、修复角膜上皮，恢复角膜上皮的神经营养。3、注意控制糖尿病人的全身情况。控制糖尿病性视网膜病变的程度。季迅达等，〔2型糖尿病角膜知觉减退及其与眼表异常的相关性研究〕，Vol.9,No.2,2007炎症性角结膜炎与干眼急性结膜炎和干眼的关系对结膜细胞的损伤：致病微生物直接对结膜上皮细胞造成损伤。使眼表泪液分布不均，发生干眼症状。TingHuangetal:Investigationoftearfilmchangeafterrecoveryfromacuteconjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007粘蛋白分布不均匀：致病微生物产生的毒性物质对结膜上皮细胞造成损伤，影响粘蛋白分泌，造成结膜炎期间一时性泪液分布不均匀，表现为干眼症状。只治疗急性结膜炎不治疗干眼的结果该试验只治疗感染，不使用干眼治疗药物细菌感染患者应用抗菌滴眼剂治疗。病毒感染患者使用抗病毒药物。本试验没有应用治疗干眼药物，急性结膜炎合并干眼的症状需要一个月或更长时间才可以缓解。TingHuangetal:Investigationoftearfilmchangeafterrecoveryfromacuteconjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007急性结膜炎合并干眼的治疗方案以治疗感染为主细菌感染应用抗菌滴眼剂；病毒感染患者使用抗病毒药物。适当使用干眼治疗药物在急性结膜炎的恢复期，可以适当考虑在加用人工泪液来缓解患者的干眼症状。TingHuangetal:Investigationoftearfilmchangeafterrecoveryfromacuteconjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007过敏性结膜炎与干眼20过敏性结膜炎引起干眼的机制嗜酸性粒细胞活化炎性因子释放角膜上皮细胞杯状细胞受损黏液层缺乏泪膜稳定性干眼干眼无足够泪液冲刷过敏原及炎性因子加重干眼干眼眼表损害刺激三叉神经神经肽分泌旺盛容易引起眼表过敏反应角膜上皮细胞杯状细胞受损黏液层缺乏泪膜稳定性邹留河等:〔充分认识儿童过敏性结膜炎的干眼症问题〕,眼科2007年第16卷第3期过敏性眼表病相关干眼的表现DogruM.JpnJOphthalmol，1999，43：53泪膜镜4级过敏性结膜炎相关干眼的治疗方案以治疗过敏为主1、去除过敏原2、使用抗过敏药物3、使用激素或免疫抑制剂同时治疗干眼1、使用人工泪液，严重时使用不含防腐剂的人工泪液2、使用暂时性泪小点栓邹留河等：〔充分认识儿童过敏性结膜炎的干眼症问题〕，眼科2007年第16卷第3期刘祖国等:〔过敏性结膜炎的诊治〕,中华眼科杂志2004年7月第40卷第7期眼科临床指南第十四册：美国眼科学会编，中华医学会眼科学分会编译睑缘炎与干眼睑缘炎治疗物理治疗热敷与按摩睑缘清洁抗菌抗炎治疗睑缘涂擦抗菌药：妥布霉素地塞米松眼膏口服抗菌药：强力霉素、阿奇霉素、四环素人工泪液中医对干眼症的认识•中医称干眼症为“白涩症”，病机关键在肝肾不足、津液亏虚、目窍失养。《灵枢》云:“五脏六腑至津液，尽上渗于目。”五脏充和，化生有源，津液在目化为神水，润泽目珠，濡养眼球。阴血亏虚，津液亏乏，则泪液生化之源不足，泪液生成减少，目失泪水濡润而生燥，导致干眼症的发生。以眼睛干涩不舒为主要症状的病变西医中医结膜炎睑结膜胞睑球结膜白睛浅层点状角膜炎角膜黑睛干眼症泪腺两眦视疲劳白涩症[病因病机]•一暴风客热或天行赤眼治疗不彻底，余热未清，隐伏肺脾之络.•二肺阴不足，目失濡润.•三饮食不节，嗜烟好酒，偏好炙煿辛燥，致脾胃蕴积湿热，清气不升，目窍失养.•四肝肾亏损，阴血不足，目失濡养.•病性虚症•本虚标实相兼•病因阴虚•湿热治疗一中医辨证（一）邪热留恋•治法：清热利肺•方药：桑白皮汤《审视瑶函》清肺热，利肺气桑白皮、黄芩、菊花、旋覆花、桔梗、地骨皮滋肺阴，清伏火玄参、麦冬利湿明目茯苓、泽泻调和诸药甘草•（二）肺阴不足•治法：滋阴润肺•方药：养阴清肺汤《重楼玉钥》加减•养阴清肺润燥生地黄、玄参、麦冬、白芍•助生地、玄参凉血解毒而散节丹皮•清热散热浙贝•宣肺利咽，清散肺热薄荷•调和诸药甘草•（三）脾胃湿热•治法：清利湿热，宣畅气机•方药：三仁汤《温病条辨》•轻开上焦肺气，气化则湿亦化杏仁•芳香苦辛，行气化湿白蔻仁•甘淡，渗利湿热薏苡仁•行气散满除湿制半夏、厚朴•增强清利湿热滑石、通草、竹叶宣上畅中渗下湿利热清•（四）肝肾亏损，阴血不足•治法：补益肝肾，滋阴养血•方药：杞菊地黄汤《医级》•滋肾填精熟地黄•养肝肾山萸肉•补益脾肾之阴山药•健脾渗湿，助山药之益脾茯苓•清泄肾火，防熟地之滋腻泽泻•清肝肾之热，制山萸肉之温丹皮•养肝明目枸杞子、菊花三阴并补补中有泻寓泻于补我院经验方：加味六君子汤•党参、茯苓、白术、白芍、黄芩、合欢皮、石斛、生地各10克；甘草、陈皮、半夏各3克；柴胡5克；夜交藤、仙鹤草各15克•党参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、半夏----六君子汤，益气补中，健脾养胃•柴胡、白芍、黄芩配党参、半夏---小柴胡汤，清肝和解•石斛、生地、白芍滋阴增液凉血；•合欢皮、夜交藤养血安神；生地、仙鹤草滋阴补肾其他：•针灸：魏立新等人通过针刺睛明、攒竹、太阳、四白、百会、神庭、风池、曲池、外关、合谷、中脘、天枢、气海、足三里、三阴交、太溪、太冲等穴位治疗干眼症。•雷火灸疗法：宋立等人利用雷火灸疗法温通经络、调和气血、舒经和脉、通关利窍的作用，促进改善眼部和颜面部的血液循环，以达到缓解干眼症症状的目的。•中药熏洗治疗干：郭继援将菊花、枸杞子、麦冬、玄参、生地黄等适量开水冲泡，热度适宜，以能耐受为准，熏蒸双眼和泪腺部位。•耳穴埋豆：眼、肝、肾、神门、耳尖、目1、目2等穴位•离子导入配合眼贴治疗总结：宣教比药物更重要•眼部不适应及时就诊•避免长期、频繁使用滴眼液•避免长期佩戴隐形眼镜•电脑前工作注意眨眼,眼保健操•保持环境湿度•避开刺激的环境（如新装修、有化学制品污染的环境等）•补充富含维生素A的食物•治疗全身病•干眼症眼镜-湿房镜-一种有效的治疗方法