临床观察与查体技能在外科护理工作中的优势作用

临床观察与查体技能在外科护理工作中的优势作用•临床护理观察的概念。•临床护理观察的基本方法与途径。•临床护理观察与查体技能在外科护理工作中的优势作用。•案例分析需要掌握及了解的内容概念：是指护士在临床护理工作观察中积极启动感觉器官，有计划，有目的的来考察某个病人，某种现象或事物的知觉过程。常与积极思维相结合，并判断由于不同原因所致的变化情况和需要处理的必然联系。什么是临床护理观察学•a直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方•b间接观察法:医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪,血糖检测仪etc、病情观察的方法病情观察的内容•一般情况的观察；•生命体征的观察；•意识状态的观察；•瞳孔的观察；•心理状态的观察；•特殊检查或药物治疗的观察。视诊•定义：是用视觉来观察病人的全身或局部表现的方法。•方法:通过医务人员的眼睛直接观察，特殊部位借助仪器进行•内容：病人的外观、行为、意识、各系统的生理、病理变化触诊•定义：通过手的感觉进行判断的一种诊法•方法：浅部触诊法、深部触诊法•内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、软硬度、移动度浅部触诊法深部触诊法叩诊•定义：用手指叩击身体表面某部，使之震动而产生音响，根据震动和音响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常•方法：间接叩诊法，直接叩诊法。•内容：常用于对胸腹部做评估，如心界大小、腹水检测等。听诊•定义：用听觉听取身体各部发出的声音而判断正常与否的一种方法。•方法：用耳或听诊器•内容：语声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、肠鸣、关节活动间、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身体所能发出的任何声音嗅诊•定义：以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病的关系的方法•方法：将病人散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的特点和性质•内容：皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液与血液等一般情况的观察•1、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。（1）均称型：身体各部分匀称适中（2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角90o（3）矮胖型：身短粗壮，颈短肩宽，胸廓宽厚，腹上角90o2、饮食与营养•饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。•应观察患者饮食情况，如食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等；•根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断患者的营养状态。•危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察进食、进水量是否能满足机体的需要。3.面容与表情•常见的几种典型面容:急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。•慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。•病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。•二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。•贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。急性病容粘液性水肿二尖瓣面容破伤风病人的苦笑面容面具面容（帕金森氏病）肾上腺肿瘤体位•疾病可影响患者的姿势体位。•如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。•常见体位：自动体位被动体位强迫体位姿势与步态•疾病可引起异常的姿势和步态；•常见典型异常步态：•蹒跚步态（鸭步，waddlinggait）•醉酒步态（drinkingman'sgait）皮肤与粘膜•观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。•观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。•贫血病人，其口唇、苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为一肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。呕吐物与排泄物•应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。•观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。(1)时间：清晨—妊娠呕吐；夜晚或凌晨—幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁；霍乱，、副霍乱—米泔。(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或常情况。(5)颜色：鲜红色—急性大出血时；咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色—胆汁反流入胃；暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。(6)气味：普通呕吐物—酸味；胃内出血者—碱味；含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味；肠梗阻—粪臭味；有机磷农药中毒—大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。临床护理观察与查体技能在外科护理工作中的优势作用腹痛部位与病变的关系腹痛部位腹内病变腹外病变中上腹胃.胰腺疾病.肝左叶及胆总管疾病.横结肠疾病.早期阑尾炎.心肌梗死与心绞痛.心包炎.心肌炎.食道裂孔疝.夹层动脉瘤.糖尿病酸中毒.右上腹十二指肠疾病.急性胆囊炎.胆道结石.肝疾病.右隔下脓肿.结肠肝区病变.右下叶肺炎.胸膜炎.肺梗塞.急性心衰.流行性胸痛.自发气胸.带状疱疹.传染性肝炎左上腹急性胰腺炎.结肠脾曲和肝曲疾病.左肾疾病.基底肺炎右下腹急性阑尾炎.回盲部疾病.急性肠系膜淋巴结炎.异位妊娠破裂.输卵管炎.卵巢囊肿扭转.肾结石左下腹降结肠和乙状结肠疾病.异位妊娠破裂.肾结石脐周围小肠疾病.肠寄生虫.早期急性阑尾炎.新成代谢紊乱或各种毒素引起的腹痛.过敏性紫癜.急性肾盂肾炎.急性肾盂积水.腹性癫痫.甲亢.血友病.全腹痛各种原因引起的急性弥漫性腹膜炎.原发性腹膜炎.绞性肠梗阻.急性肠系膜动脉栓塞.肾功能衰竭.尿毒症.急性肾上腺皮质功能不全.血色病.血紫质病.付甲状腺机能亢进.定性诊断：腹疼的性质•1.阵发性绞痛:此种疼痛往往表示空腔脏器有急性梗阻或痉挛,常见的有肠梗阻.胆绞痛和肾绞痛等.•2.持续性疼痛:表示腹膜或腹内脏器有炎症,感染或其他进行性病理损害.如急性腹膜炎,腹腔内出血及肿瘤的侵犯等.持续性腹痛伴有阵发性加重,表明炎症或感染的同时伴有梗阻.•3.刀割样锐痛:多见于穿孔性急腹症.如溃疡穿孔,也见于急性重症胰腺炎.•4.钻顶样腹痛:可见于胆道蛔虫病与胰管蛔虫病.•5.烧灼样腹痛:为酸性胃内容物刺激胃黏膜所致.•6.反复性刺痛:系发炎的浆膜互相摩擦而产生的一种腹痛.见于急性腹膜炎,肝胰脾的周围炎等.•7.反射性疼痛:常见者有急性胆囊炎及胆管疾患,可放射至右肩,右背或右肩胛区;急性胰腺炎可放射至左肩或左背部;输尿管结石可放射至腹股沟.阴囊或股内侧.定量诊断：病变侵犯程度•1.腹痛的强度：•不伴有梗阻的炎症一般疼痛较轻,病人多能忍受;胃.十二指肠溃疡穿孔.由于酸性或碱性胃.十二指肠对腹膜的强烈刺激,可出现难以忍受的剧痛;急性胰腺炎的腹痛非常强烈;急性肠梗阻时的阵发性腹痛与胆石症引起的绞痛,一般都很强烈,但在间歇期病人可无明显腹痛.由于病人的敏感程度不同,有时腹痛的强度与病理改变的轻重并不完全一致.如癔症性腹痛,胆道功能紊乱及胆道蛔虫病,虽然没有或仅有轻微的器质性病理改变,但病人腹痛却十分剧烈.老年人敏感性较低,发生急腹症时往往腹痛较轻,与腹腔内病变的程度极不相称.•2.腹痛的范围：腹痛的范围与腹腔内的病变严重程度往往成正相关.如腹痛范围广,则累及脏器多病变严重;反之.例如急性弥散性腹膜炎有全腹疼痛.压痛.反跳痛和腹肌紧张.神经性腹痛或痉挛性腹痛范围可能较广,但程度较轻,可以鉴别.•3.腹痛的过程：如溃疡病穿孔引起的化学性腹膜炎.在发生腹痛之后.可立即出现剧烈腹痛.而急性阑尾炎引起的化脓性腹膜炎则发生腹膜炎的时间推迟.•4.腹痛与其他症状之间的关系：腹痛,腹胀,便秘,发热是急腹症常见的症状.•如急性阑尾炎先有腹痛,以后出现恶心呕吐,随后发热;急性肠炎则发热出现早,伴随频繁的腹泻.然后才有腹部绞痛;肠梗阻病人都有腹痛,呕吐,腹胀,便秘等症状。上腹痛、发冷、发热与黄疸的相继出现是胆总管梗阻及炎症的典型症状。•5.腹胀•临床上以全腹胀为多见,但也有局限性.后者表明局限在腹腔中的某一部位,例如上腹胀多为胃,十二指肠梗阻所致,中下腹胀或左右不对称的腹胀,可见于闭襟性肠梗阻,肠扭转或有腹内占位性疾病.常导致腹胀的原因有:胃肠道梗阻;腹腔炎症;腹腔积液.外科急腹症的特点•⑴剧烈而急起的腹痛多先于发热或呕吐,发热多见于腹痛后4-6小时出现,但细菌性肝脓肿,脾脓肿,和伤寒肠穿孔等例外.若腹痛超过6小时而病人体温反而降低于正常,则应考虑并发休克,大出血或严重感染毒血症的可能.•⑵腹痛部位明确,有固定区,患者多拒按腹痛区.•⑶常伴有腹膜刺激症.腹痛.固定性压痛点和肌紧张的强度常是越来越严重,提示病变呈进行性发展.•⑷腹式呼吸减弱或消失,肠鸣音亢进或消失,机械性肠梗阻时可闻及高调肠鸣音,而弥散性腹膜炎,麻痹性肠梗阻则肠鸣音减弱或消失.•⑸可有肝肺浊音界消失,腹部移动性浊音阳性.•⑹腹痛时腹部膨隆或可见胃肠型及蠕动波,并可触及腹部包块或索状物等.•⑺腹腔穿刺可有血性或脓性液体等.几种常见内外科急腹症的特点•1.急性胃炎:腹痛以上腹部、脐周为主，常呈阵发性，多伴恶心，呕吐，腹泻，可发热。•2.消化性溃疡急性穿孔：突然发生中上腹部剧痛，如刀割样，并迅速扩展至全腹，检查时全腹肌紧张，呈“板样强直”，反跳痛，肠鸣音消失，肝浊音界消失等。•3.急性阑尾炎:大多先感中上腹痛，数小时后转移至右下腹痛，呈持续性隐痛，常逐步加重。可伴发热恶心。麦氏点压痛。•4.急性胆囊炎胆结石:右上腹阵发性绞痛，向右肩及右肩胛部放射，多伴有畏寒发热恶心呕吐，黄疸，Murphy征阳性。•5.急性胰腺炎:腹部疼痛是大多数患者的主要症状,上腹部疼痛剧烈并放射到背部和双季肋部,疼痛范围较宽,多较严重,发病初始疼痛发生在中上腹部,疼痛程度增加迅速,数小时后达到最剧,疼痛可弥漫致全腹.但发病的突然性不如内脏穿孔.•6.急性肠梗阻：可见于各种年龄，儿童以肠蛔虫，肠套叠引起为多。成人以疝或粘连引起为多。疼痛多在脐周，阵发性绞痛，伴有呕吐与停止排便排气。体查时可见肠型，腹部压痛明显，肠鸣音亢进，甚至可闻‘气过水声’。•7.腹腔脏器破裂：常见有因外力导致的脾破裂.肝癌结节因外力或自发破裂.异位妊娠破裂.卵巢囊肿破裂等。发病突然，持续性剧痛涉及全腹，常伴休克。检查全腹压痛，伴肌紧张及反跳通。常发现腹腔积血。•8.输尿管结石：腹痛常突然发生，多在左或右侧腹部呈阵发性绞痛，并向会阴部放射。腹部压痛不明显。疼痛发作后可见血尿。•9.急性心肌梗死：见于中老年人，梗死部位如在隔面，尤其面积较大者多有中上腹部痛。多在劳累，紧张或包餐后突然发作，呈持续性绞痛，并向左前或双臂内侧部位放射。常伴恶心，可有休克。检查上腹部或有轻压痛无肌紧张和反跳通，心脏听诊多有心律失常，心电图可确诊。•10.急性铅中毒：突然发作阵发性腹绞痛，多在脐周，恶心，呕吐，腹胀，血压升高。少数消化道出血和麻痹性肠梗阻。外科案例分析女性，60岁，上腹痛2天2天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。既往有胆石症多年，经常暴饮暴食。查体：T39℃，P114