宁波市乙种危险化学品经营许可证申请表

1附件1编号：200×—××××宁波市乙种危险化学品经营许可证申请表申请单位：联系人：联系电话：填表日期：___年___月___日宁波市安全生产监督管理局制二00六年七月2填写说明1、本表适用于宁波市乙种危险化学品经营许可证申请。2、本表用碳素墨水钢笔、签字笔填写或打印机打印，字迹要清晰、工整。3、本表的“地址”和“电子信箱”栏目填写全称。4、本表中“经营单位类型”，具体分为：内资企业；国有企业；集体企业；股份合作企业；联营企业；有限责任公司；股份有限公司；私营企业；港、澳、台商投资企业合资经营企业（港或澳、台资）；合作经营企业（港或澳、台资）；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份有限公司；外商投资企业；中外合资经营企业；中外合作经营企业；外资企业；外商投资股份有限公司;个体工商户。5、个体工商户不得经营工业生产、农业生产、国防军工等使用的危险化学品和运输工具用成品油和液化石油气、液化天然气、压缩天然气;个体工商户不得经营建筑装饰、科教文卫、家庭生活等使用的剧毒化学品。6、选择项请在□上打“√”。7、许可证登记编号格式：“甬×安经（乙）字（YYYY）QQQQ号”市级——A慈溪——B余姚——C奉化——D宁海——E象山——F鄞州——G北仑——H镇海——I海曙——J江东——K江北——L科技园区——M保税区——N大榭开发区——P东钱湖旅游度假区——Q其中：×—表示企业所在行政区域代号。其中YYYY—表示发证的年号，QQQQ—表示发证流水号。8、申请单位基本情况表由申请单位填写。3申请单位基本情况表编号：200×—××××经营类别□票据贸易□零售店面（民用小包装）□经营带储存（经营地与储存地在同一行政区域、属小型仓库且储存量未构成重大危险源）经营单位类型经营方式□批发□零售法定代表人主要负责人邮编传真电子信箱经营场所地址行政区域县（市、区）乡（镇、街道）经营面积㎡（使用面积）存放危险化学品□有□无储存场所地址行政区域县（市、区）乡（镇、街道）储存量(□㎏□m3)储存面积㎡（使用面积）安全评价机构名称安全评价日期年月日申报资料无储存：□《宁波市乙种危险化学品经营许可证申请表》一式三份；□安全评价报告书及整改确认书；□经营场所设施产权或租赁协议及相应的出租者设施产权证明（复印件）；□单位主要负责人、安全生产管理人员经市安全生产监督管理局核发的资格证书（复印件）；□安全管理制度；零售店面还应提供如下资料：□公安消防部门出具的经营场所《建筑物消防安全验收文件》或《消防安全检查意见书》（复印件）；□岗位操作规程；□本单位的事故应急救援预案；□经营市场内民用小包装经营单位，还应提供市场整体性安全评价报告。经营带储存：□《宁波市乙种危险化学品经营许可证申请表》一式三份；□地方政府（含乡、镇街道）同意设立的意见书；□可行性研究报告或初步设计文件资料；□安全评价报告书及整改确认书；□单位主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员资格证书（复印件）；□安全管理制度和岗位安全操作规程；□产品安全技术说明书和安全标签；□本单位事故应急救援预案；□公安消防部门出具的经营、储存场所《建筑物消防安全验收文件》或《消防安全检查意见书》（复印件）；□经营、储存场所设施产权或租赁协议及相应的出租者设施产权证明（复印件）。申请经营危险化学品范围类项品名（票据贸易只需明确主要品名）其中属易制毒化学品□苯乙酸□醋酸酐□三氯甲烷□乙醚□哌啶□甲苯□丙酮□甲基乙基酮□高锰酸钾□盐酸□硫酸申请单位承诺本单位提供的申报资料、信息均真实可靠。法定代表人（主要负责人）签字：（单位盖章）年月日注：1、票据贸易经营单位换证申请时，如经营范围未扩大，地址未变更，则无需重新提供安评报告。2、有储存装置的危险化学品单位，评价机构对储存装置每两年进行一次安全评价。储存装置、品种、数量、储存地址、周边环境没有发生变化，且评价报告仍在两年有效期内，换证时可以不重新安全评价。3、换证申请按照首次申请提供材料外，还应提供原经营许可证正（副）本。4审查意见书编号：200×—××××经营单位名称主要负责人经营场所地址经营单位类型存放危险化学品□有□无储存地址经营方式□批发□零售许可经营范围（类项）（票据贸易）类项备注：本许可不包括如下危险化学品：1、剧毒品2、成品油3、一类易制毒化学品许可经营范围（类、项和品名）（经营带储存、零售店面）类项品名审查依据1、《危险化学品安全管理条例》（国务院令344号）2、《危险化学品经营许可证管理办法》（原国家经贸委令36号）3、关于《危险化学品经营许可证管理办法》的实施意见（浙经贸安全[2002]1467号）4、《关于进一步明确宁波市乙种危险化学品经营许可证管理的若干意见》（甬安监管危化[2006]61号）县（市、区）安全生产监督管理局意见□无储存：1、该企业申请资料完整，内容正确规范，符合规定要求；2、该企业经营条件现场考核合格。□有储存：该企业申请资料完整，内容正确规范，符合规定要求。年月日（公章）经办人（签字）：科负责人（签字）：局负责人（签字）：宁波市安全生产监督管理局意见审查合格年月日（公章）经办人（签字）：处负责人（签字）：局负责人（签字）：许可证登记编号发证日期年月日许可证有效期年月日至年月日注：1、经营许可内容变更时，经营单位应及时办理变更手续；2、许可证有效期到期前3个月，经营单位如需继续经营，应当重新申请经营许可证；3、如经营易制毒化学品，则经营单位应自经营之日起30个工作日内办理备案手续。