2、高血压合并糖尿病患者的规范化治疗

高血压合并糖尿病患者的规范化治疗第四军医大学西京医院刘建平刘女士只重降糖不重降压，造成并发症真应该早点吃降压药刘女士患糖尿病和高血压多年，她觉得糖尿病更严重，只重视降糖治疗，对生活方式和降压治疗并不注重，不久前又诊断出了蛋白尿肾病3专家告诫：高血压合并糖尿病应综合治疗糖尿病和高血压常常合并存在，对心脑肾等靶器官具有极强的危害性，降糖和降压治疗同等重要。除此之外，还要改善生活方式，干预其它心血管危险因素……4目录•高血压合并糖尿病疾病概述–流行病学现状–诊断和评估•高血压合并糖尿病的治疗我国糖尿病患病率在迅速增长中华医学会糖尿病分会年1994年2001年2007-2008年糖尿病患病率（%）超过60%的糖尿病患者合并高血压SingaporeMedJ2008;49(11):868-87312.716.68.110.3024681012141618男性女性患者比例（%）糖尿病糖尿病合并高血压63.8%62.1%合并高血压的糖尿病患者比例：我国门诊37%的高血压患者合并糖尿病胡大一等中华心血管杂志2010；38（3）：230-238一项全国范围内多中心横断面临床流行病学调查，累计收集心内科、肾内科、内分泌科门诊18岁以上高血压患者5086例高血压合并糖尿病患病率37.2%8高血压合并糖尿病的诊断诊断标准静脉血浆葡萄糖水平a（mmol/L）1.糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加上随机血糖检测≥11.1或2.空腹血糖（FPG）≥7.0或3.葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1糖尿病诊断标准高血压诊断标准人群诊断标准非糖尿病收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg糖尿病收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mmHg注：无糖尿病症状者，需改日重复检查；空腹状态指至少8小时未进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低；a只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2小时血糖≥12.2mmol/L；糖耐量减低：2小时血糖≥8.9mmol/L且＜12.2mmol/L注：在静息（安静）状态下，进行非同日三次血压测量，均达到上述标准可诊断为高血压中国2型糖尿病防治指南（2010年版）9高血压合并糖尿病：均属于“很高危”人群•高血压患者心血管风险水平分层其它危险因素和病史高血压1级2级3级无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南201010糖尿病+高血压=事件风险加倍•糖尿病一旦合并高血压：–心脑血管事件的风险至少是单纯高血压或单纯糖尿病的２倍–加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展–死亡风险将增加7.2倍中国高血压防治指南201011高血压合并糖尿病的其它危险因素不可控性危险因素可控性危险因素年龄血脂异常男性性别吸烟早发心血管家族史超重/肥胖种族缺乏运动精神紧张糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识12目录•高血压合并糖尿病疾病概述•高血压合并糖尿病的治疗–总体治疗策略–生活方式管理–血糖管理–血压管理–血脂管理–微量白蛋白尿的筛查与干预–抗血小板治疗13高血压合并糖尿病需进行多种心血管因素的综合干预高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预2010中国高血压防治指南综合治疗（标准治疗）是显著减少糖尿病大、小血管并发症和死亡风险的最有效措施。本指南更加强调了综合治疗的重要性……2010中国2型糖尿病防治指南14多种心血管因素的综合干预措施《糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识》建议多重心血管危险因素综合管理应包括：生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识15目录•高血压合并糖尿病疾病概述•高血压合并糖尿病的治疗–总体治疗策略–生活方式管理–血糖管理–血压管理–血脂管理–微量白蛋白尿的筛查与干预–抗血小板治疗16饮食脂肪1.不超过总能量的30%2.饱和脂肪酸不应超过总能量的10%，不宜摄入反式脂肪酸3.胆固醇摄入量300mg/d碳水化合物1.占总能量的50%-60%2.低血糖指数食物有利于血糖控制3.蔗糖不应超过总能量的10%4.适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的5.定时进三餐，碳水化合物均匀分配蛋白质1.肾功正常：占总能量10%-15%；有显性蛋白尿：限制在0.8g/d∙kg体重；GFR下降：0.6g/d∙kg体重2.摄入蛋白质不引起血糖升高，但可增加胰岛素反应合理饮食结构与总热量摄入是降糖的基石，也是降低心血管风险的有效措施中国2型糖尿病防治指南（2010年版）17饮食（续）饮酒1.不推荐饮酒，饮酒时需将热量计算在总能量内2.每日不超过10-20g酒精3.酒精可能诱发应用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖膳食纤维1.豆类、富含纤维的谷物类（每份食物≥5g纤维）、水果、蔬菜和全麦食物均为膳食纤维的良好来源2.建议每日摄入14g/Kcal盐1.食盐摄入量应限制在6g以内2.限制摄入含盐量高的食物，例如味精、酱油、加工食品、调味酱等中国2型糖尿病防治指南（2010年版）18规律运动1.中国高血压防治指南2010.2.中国高血压防治指南（2009年基层版）3.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）目标手段措施强度：中等量；每周3～5次；每次30分钟左右。1.根据爱好灵活选择，步行、慢跑、游泳、气功、太极拳等均可。2.量力而行，循序渐进。3.目标对象为没有严重心血管病的患者。4.年龄较大者，血压较高或有其它合并症者应减少运动强度，避免意外。5.急性期或严重慢性并发症患者，血糖14-16mmol/L,明显的低血糖或血糖波动较大暂时不应进行体育锻炼。19控制体重中国高血压防治指南2010目标手段措施体重指数：BMI24kg/m腰围：男性90cm女性85cm3-6个月内减重5%-10%1.减少总的食物摄入量。2.增加足够的活动量。3.肥胖者若非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物。20戒烟中国高血压防治指南2010目标手段措施坚决放弃吸烟提倡科学戒烟1.宣传吸烟危害与戒烟的益处。2.为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。3.戒烟咨询与戒烟药物结合。4.公共场所禁烟；避免被动吸烟。21不良情绪矫治精神状况检查（量表测评）焦虑/抑郁等心理疾患疾病相关性精神紧张正常非药物或药物治疗重症患者精神心理科医生协助诊治病情评估的常规内容避免过度关注，树立可防治的信心重视疾病危害，树立终身治疗的观念糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识22目录•高血压合并糖尿病疾病概述•高血压合并糖尿病的治疗–总体治疗策略–生活方式管理–血糖管理–血压管理–血脂管理–微量白蛋白尿的筛查与干预–抗血小板治疗23降糖治疗的目标值•HbA1c是血糖控制的金标准，2010年中国2型糖尿病防治指南将HbA1c的控制标准定为＜7.0%，基于以下原因：–与国际上主要的糖尿病指南保持一致–多项大型循证医学研究证明，HbA1c降至7.0%时微血管并发症已明显降低，进一步降低使低血糖风险增加–新近多项临床试验发现，病程较长、携带大血管病变危险因子较多或已发生大血管病变的2型糖尿病患者中，进一步降低血糖可能增加死亡发生的风险中国2型糖尿病防治指南（2010年版）注：HbA1c：糖化血红蛋白24目录•高血压合并糖尿病疾病概述•高血压合并糖尿病的治疗–总体治疗策略–生活方式管理–血糖管理–血压管理–血脂管理–微量白蛋白尿的筛查与干预–抗血小板治疗高血压是最重要的心血管疾病危险因素中华心血管病杂志.2006,34(12)：1133-8.中国11省市队列人群危险因素与心血管病发病危险的比较（n=30378）1.9141.751.7321.3871.291.19100.511.522.5高血压吸烟高TC低HDL-C肥胖糖尿病急性冠心事件的相对风险26降压获益及降压目标临床研究证据降压目标•一般糖尿病患者：＜130/80mmHg；•老年或伴严重冠心病：＜140/90mmHg。UKPDS研究收缩压每↓10mmHg糖尿病相关的并发症↓12%死亡风险↓15%ADVANCE研究平均血压↓5.6/2.2mmHg微血管或大血管事件↓9%心血管死亡率↓14%全因死亡事件↓14%ACCORD研究强化降压（收缩压＜120mmHg）vs.常规降压（收缩压＜140mmHg）患者并未进一步获益不良事件反而显著增加中国高血压防治指南201027降压药物的应用时机BP≥140/90mmHg或有蛋白尿非药物治疗3个月血压仍未达标非药物治疗+药物治疗SBP=130-139mmHg或DBP=80-89mmHg高血压合并糖尿病中国高血压防治指南2010降压药物的选择心肾脑靶器官保护作用对糖代谢的影响糖尿病患者选择降压药物时需考虑的因素降压疗效糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识29ARB/ACEI及CCB在高血压合并糖尿病中的治疗地位降压疗效对糖代谢的影响靶器官保护选用推荐ARB/ACEI1,2•有效降压•有益•具有良好的靶器官保护作用•降低心血管并发症的发生率和心血管事件危险•ARB较ACEI具有更为充分的研究证据•首选（ARB较ACEI更为优先考虑）CCB1•有效降压•无不良影响•可靠保护•在预防心力衰竭事件方面逊于ARB/ACEI•不能耐受ARB/ACEI治疗的首选1.中国高血压防治指南20102.糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识ARB可显著改善糖代谢-12-0.31-14-12-10-8-6-4-20血糖（mg/dl）HbA1c（%）自基线变化值P0.0001P0.0001CardiovascularDiabetology2007,6:36安博维®治疗代谢综合征患者6个月的变化一项前瞻性、开放性、观察性研究：在3259名德国患者中评价了厄贝沙坦（150mg或300mg/d）单药或与HCTZ（12.5mg/d）联合治疗6个月的疗效，750名医生对患者进行了评估，每名医生最多评估5名连续的代谢综合征患者（58.9%为糖尿病）。31ARB可显著改善胰岛素抵抗HypertensRes.2006;29:849–8566.96.25.702468基线6个月12个月HOMA指数***与基线比较：*P0.05;**P0.01**一项多中心、双盲、随机对照研究：入组188例2型糖尿病合并代谢综合征患者，接受常规降糖治疗基础上加用安博维®150mg/天，治疗12个月HOMA(HomeostasisModelAssessment):用于评价胰岛素敏感性。HOMA指数越高，提示胰岛素抵抗越严重32利尿剂、β受体阻断剂及а受体阻断剂在高血压合并糖尿病中的治疗地位降压疗效对糖代谢的影响靶器官保护选用推荐利尿剂•噻嗪类与ARB/ACEI联合时可增进降压效果•大剂量具有潜在不良影响•小剂量影响甚微，与ARB/ACEI联合可减少不良反应•对糖尿病患者存在争论•不推荐用于首选治疗β受体阻断剂•有效降压•可能具有不良影响•同上•对联合使用前述*药物仍不达标时，考虑联合应用а受体阻滞剂•有效降压•可能具有有益影响•弱于其它5类降压药•同上*ARB/ACEI、CCB及利尿剂糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识中国三甲医院高血压合并糖尿病患者达标率仅15％开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科5186例高血压患者胡大一等，中华心血管病杂志2010年3月血压达标标准：糖尿病或肾病患者血