健康评估呼吸困难发绀水肿恶心呕吐

第五节呼吸困难主观上客观上感到空气不足------呼吸费力表现呼吸费力重者鼻翼煽动，张口耸肩紫绀端坐呼吸辅助呼吸肌参与活动呼吸频率、深度与节律的改变病因（1）呼吸系统疾病气道阻塞：喉水肿、喉癌、慢阻肺、哮喘肺疾病：肺炎、肺淤血、肺水肿胸壁、胸廓及胸膜腔疾病：胸廓畸形、肋骨骨折、大量胸腔积液神经肌肉疾病：重症肌无力、呼吸肌麻痹膈运动障碍：膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大肿瘤（2）循环系统疾病心力衰竭、心包积液（3）中毒尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒（4）血液系统疾病重度贫血、高铁血红蛋白血症（5）神经精神性因素颅脑外伤、脑血管病变、脑膜炎、癔症2发生机制与临床表现(1)肺源性呼吸困难(2)心源性呼吸困难(3)中毒性呼吸困难(4)血源性呼吸困难(5)神经精神性呼吸困难(1)肺源性呼吸困难产生原因•呼吸系统疾病引起肺通气和（或）肺换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留常见类型•吸气性呼吸困难•呼气性呼吸困难•混合型呼吸困难产生原因喉、大气道狭窄与阻塞常见于喉炎、喉水肿、喉癌、气管内异物特点吸气费力、吸气时间延长吸气时出现“三凹征”常伴干咳及高调吸气性喉鸣产生原因肺组织弹性减弱或细支气管痉挛、狭窄常见于慢性喘息型支气管炎、支气管哮喘、肺气肿特点呼气费力呼气时间明显延长或缓慢常伴哮鸣音产生原因呼吸面积减少，影响换气功能常见于大面积肺炎、弥漫性肺纤维化、大量胸腔积液、气胸特点呼吸浅快吸气与呼气均感费力常伴呼吸音减弱或消失可有病理性呼吸音胸骨上窝锁骨上窝吸气性呼吸困难三凹征肋间隙呼吸困难定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断肺源性呼吸困难临床表现类型时像特点病因吸气性吸气吸气费力、吸气时间延长，伴干咳高调吸气性喉鸣，严重呈三凹征大气道狭窄或梗阻呼气性呼气呼气费力，缓慢、呼气时间延长伴哮鸣音肺组织弹性减弱细支气管痉挛混合性吸气与呼气吸气与呼气均困难，呼吸浅快，常伴呼吸音减低或消失呼吸面积减少换气功能障碍心源性呼吸困难---类型劳力性呼吸困难呼吸困难于活动时出现或加重、休息后减轻或缓解夜间阵发性呼吸困难夜间睡眠中突感胸闷、憋气，被迫坐起，惊恐不安，伴有咳嗽数分钟或数十分钟缓解端坐呼吸仰卧时呼吸困难加重，坐位减轻心源性哮喘常见于急性左心衰•临床表现•高度气喘、面色青紫、大汗伴哮鸣音•咳粉红色泡沫样痰，两肺底满布湿性罗音•心率增快，有奔马律左心衰竭：右心衰竭：体循环淤血—肝大，腹水—呼吸运动受限—右心房，上腔静脉压增大—兴奋呼吸中枢特点：病人取半坐位，以缓解呼吸困难心源性呼吸困难临床特点临床表现劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸心源性哮喘（3）中毒性呼吸困难酸中毒深大呼吸（Kussmaul呼吸）•产生原因：酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢•常见于：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒•特点：深大而规则的呼吸，可伴鼾声（4）血源性呼吸困难产生原因：•红细胞携氧能力减少，血氧含量下降•缺血、血压下降，呼吸中枢受刺激常见于•贫血、高铁血红蛋白血症•急性大出血、休克特点•呼吸急促、心率加快神经精神性呼吸困难神经性呼吸困难•产生原因•颅内压增高，局部血流减少，刺激呼吸中枢，引起呼吸变慢变深•常见于•重症颅脑疾病•特点•呼吸变慢变深、节律异常（呼吸遏止、双吸气氧呼吸），伴鼾声神经精神性呼吸困难精神性呼吸困难•产生原因•受精神、心理因素影响•常见于•癔症病人•特点•发作性呼吸困难，呼吸浅快，通气过度，呼吸性碱中毒表现(－）发作性呼吸困难伴有哮鸣音：见于支气管哮喘、心源性哮喘；骤然发生的严重呼吸困难，见于急性喉水肿、气管异物、自发性气胸等。(二）伴一侧胸痛：见于大叶性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、自发性气胸、肺癌、急性心肌梗塞等。（三）伴发热：见于肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎等。（四）伴咳嗽咳痰：见于慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症等。（五）伴昏迷见于脑出血、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒等。活动无耐力：与呼吸困难所致的能量消耗增加和缺氧有关气体交换受损：与心肺功能不全、肺部感染等引起有效肺组织减少、肺弹性减退等有关低效性呼吸形态：与上呼吸道梗阻或心肺功能不全有关语言沟通障碍：与严重喘息有关第六节发绀血液中还原血红蛋白增多或血中含有异常血红蛋白衍生物-----皮肤、粘膜呈青紫色。也称紫绀。舌、口唇、鼻尖、颊部、甲床等皮肤较薄色素较少毛细血管丰富末梢部位定义主要是脱氧血红蛋白绝对含量增多所致（50g/L，可紫绀）SaO2与紫绀关系：正常人SaO2100％，当SaO2＜85％时可出现紫绀红细胞增多症者SaO2＞85％亦会紫绀重度贫血者（Hb＜60g/L），SaO2显著降低也难发现紫绀【发病机制】【病因分类与临床表现】一、血液中还原血红蛋白增多（真性紫绀）1．中心性紫绀病因：严重的心、肺疾病致SaO2↓特点：全身性，皮肤温暖(1)肺性紫绀病因：由气道阻塞、肺、胸膜炎症、肺气肿、肺血管等疾病引起。机制：通气、换气障碍、呼衰（急、慢）——氧合不足，SaO2↓【病因分类与临床表现】(2)心性、混血性紫绀病因：先天性心血管病异常通道引起。机制：右→左分流（＞1／3），未氧合血混入动脉系统中。2．周围性紫绀病因：①淤血性：由干体循环静脉淤血。如右心衰竭、心包压塞或缩窄性心包炎等；②缺血性：严重休克、肢体局部血管阻塞或寒冷、小动脉强烈收缩、血栓闭塞性脉管炎等。3．混合性紫绀病因：中心性与周围性并存,见于慢性心衰。机制：肺淤血通气障碍，体循环淤血，组织摄O2↑。血中脱氧血红蛋白增多各类型临床表现①中心性发绀：温发绀，除末梢发绀外，躯干皮肤也可见发绀，可伴有杵状指(趾)，红细胞增多。②周围性发绀：冷发绀，肢端末梢部位发绀，加温后，可消失。③混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀并存。发绀部位杵状指见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管肺癌等。杵状指、趾、匙状指临床表现中心性发绀周围性发绀发绀部位全身性肢体末稍（皮肤、黏膜）下垂部位皮肤温度温暖冷按摩或加温无变化消失杵状指常有少见红细胞数增多正常动脉血氧饱和度降低正常伴随症状(－)伴呼吸困难常见于重症心、肺疾病和急性呼吸道梗阻、气胸等。(二）伴杵状指常见于紫绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。(三）伴衰竭状态和意识障碍常见于某些药物或化学药品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能不全。发绀的相关护理诊断活动无耐力：与心肺功能不全所致机体缺氧有关气体交换受损：与心肺功能不全所致肺淤血有关低效性呼吸形态：与肺泡通气、换气、弥散功能障碍有关焦虑/恐惧：与缺氧所致呼吸费力有关第七节水肿定义：水肿是人体组织间隙有过多液体潴留致组织肿胀的一种常见的临床症状和体征。类型:全身性水肿和局部性水肿水肿发生在不同的体腔—积液或积水分别称为胸腔积液、腹腔积液、心包积液水肿水肿的分度：轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫前、踝部，指压后轻度凹陷，平复很快；中度：见于全身组织，有明显凹痕，平复较慢；重度：全身组织，低部位皮肤紧张发亮，甚至液体渗出。产生水肿的主要因素①钠水潴留；②毛细血管静水压增高；③毛细血管通透性增高；④血浆胶体渗透压降低；⑤淋巴液或静脉回流受阻。二、临床表现心源性、肾源性、肝源性营养不良性（先消瘦）内分泌性（甲低）药物性、特发性经前期紧张综合征全身性水肿局限性水肿1.心源性水肿开始部位：身体下垂部位，双下肢多见或腰骶部；发展速度：较缓慢；特点：成对称性、凹陷性；常见疾病：心衰、大量心包积液。2.肾源性水肿开始部位：从眼睑、颜面开始延及全身；发展速度：较迅速；水肿性质：软而移动性大；常见疾病：各种肾炎和肾衰竭。心源性和肾源性水肿的鉴别诊断鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始部位脸部开始下行性足部开始上行性发展快慢常迅速较缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实移动性较小，伴随症状其他肾脏病体征，如蛋白尿、血尿、高血压、管型尿、眼底改变等心功能不全体征，如心脏增大、心杂音、肝大、等静脉压升高3.肝源性水肿开始部位：多位腹水或从踝部水肿，延及腹部；发展速度：较缓慢。常见疾病：肝硬化失代偿期、肝癌。4.营养不良性水肿病因：营养不良-长期低蛋白饮食部位：从足部开始蔓及全身；特点：水肿先于消瘦、体重减轻出现，重者可出现胸水、腹水。常见病：慢性消耗性疾病、恶性肿瘤、长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等。5.其他特发性水肿：下垂部位，晨间晚间体重差别大。内分泌失调及直立体位的反应异常。经前期紧张综合征：眼睑、踝、手部轻度水肿。内分泌激素影响药物性水肿：糖皮质激素、甘草、性激素、胰岛素等，钠水潴留。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可消失。粘液性水肿特点病因：甲状腺功能低下特点：非凹陷性水肿，以口唇、眼睑及下肢径前为明显妊娠期水肿妊娠7个月后，单纯只是脚部轻度浮肿，无高血压、蛋白尿等其他不适，为妊娠期常见现象，产后自消。6.局限性水肿丝虫性橡皮肿血管神经性水肿淋巴回流受阻特发性水肿(idiopathicedema)病因：原因不明，多发生于女性机制：与体内雌激素、孕激素水平变化和对直立体位反应异常有关特点：◆多发生于女性◆早晨颜面及手部比较明显，下午以下肢和足部显著，休息可消失，有自限性。但可反复发作。有一次我去看演唱会，现场的气氛太热烈了，我几乎是从头站到尾。可能是站得太久，我又穿着高跟鞋，演唱会结束的时候，脚肿得被鞋子勒出了印，走路都是一痫一拐的。——丽芝28岁市场人员每到月底截稿的时候，熬夜加班是经常的事情，为了打起精神来，我不得不靠喝茶和咖啡来支撑。但是，第二天一早起来，在镜子里总是看到一双熊猫眼或泡泡眼。——晓天27岁编辑伴随症状伴呼吸困难、发绀——心脏病黄疸、蜘蛛痣——肝源性伴失眠、烦躁、思想不集中——经前期紧张综合征。重度蛋白尿——肾源性消瘦、体重减轻----营养不良水肿的防护注意休息，避免久站久坐。生活规律不要过度劳累。下肢水肿者：入睡前，将脚抬高超过心脏的高度；常运动，勤作脚板肌肉运动，预防及消除腿部肿胀；不要穿过度紧身衣物，特别是在臀部和大腿会很紧的牛仔裤、束腹、束腰等会造成腹压增加的衣物；避免穿高跟鞋。眼部水肿：睡前不要喝水，枕头垫高，适当的眼部按摩饮食：低盐或无盐饮食，尤其是心衰。应多吃利水的食物如鲤鱼、红豆、冬瓜、土豆、大麦、薏仁、西瓜等。冬瓜羊肉汤冬瓜50克，瘦羊肉50克切片，先将冬瓜煮熟，再将用葱花、香油拌匀的羊肉放入冬瓜中煮沸即成，可佐餐食用。鲤鱼粥取约500克的活鲤鱼1条，洗净切片煎汤，加入糯米50克，适量的葱、姜、油、盐等，煮成稀粥。每日早晚趁热服用，3-5天为一疗程。第八节恶心与呕吐nauseaandvomiting恶心一种上腹部不适、紧迫欲呕的感觉，往往是呕吐的前奏，有恶心感觉时，还可伴有皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低和心动过缓等迷走神经兴奋的症状。呕吐胃的放射性强烈收缩，使胃和部分小肠内容物经食管、口腔急速排出体外的过程。注意恶心和呕吐可以互相不伴随反射性呕吐系指由来自内脏末梢神经的冲动，经自主神经传入纤维刺激呕吐中枢引起的呕吐。病因消化系统疾病：①口咽部:吸烟、鼻咽部炎症、剧咳等②胃肠道疾病:急慢性胃肠炎、消化性溃疡、幽门梗阻、肠梗阻等③肝、胆、胰腺疾病:急性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、胰腺炎④腹膜及肠系膜疾病：急性腹膜炎⑤药物局部刺激其他系统疾病：心衰、尿路结石、青光眼、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、心肌梗塞、内耳病变等。中枢性呕吐系指由来自中枢神经系统或化学感受器的冲动，刺激呕吐中枢引起的呕吐。特点：为突然发生的喷射状呕吐，吐前无恶心、吐后无不适，与进食和食物无关。中枢性呕吐(1)CNS疾病（中枢神经系统）①中枢神经感染：脑炎、脑膜炎②颅内血管疾病：脑出血、脑栓塞、高血压脑病、偏头痛③颅脑损伤：脑挫裂伤、颅内血肿④颅内占位性病变：肿瘤(2)药物的作用：如洋地黄、抗生素、抗癌药物(3)中毒：一氧化碳、有机磷农药等中毒(4)其他妊娠、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、低钠血症等。临床表现呕吐时间晨起----早期妊娠尿毒症慢性酒精中毒功能性消化不良鼻窦炎晚上或夜间----幽门梗阻呕吐