巡回演讲3-老年社区获得性肺炎

老年社区获得性肺炎目录老年CAP的定义及流行病学老年CAP的疾病特点老年CAP的微生物学特点老年CAP的治疗要求及推荐方案社区获得性肺炎(CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎老年CAP：指年龄超过65岁患者的CAP定义目前我国60岁以上老年人口1.34亿，占总人口的10%以上，按照国际标准，我国已经进入老龄社会我国在北京等九城市通过对60岁以上的老年人进行重点调查后，发现在所患常见病中有26%为肺炎我国现状老年CAP流行病学超过75岁CAP发病率为34/1000老年CAP患者病死率为15%~35%高龄是住院死亡的独立危险因素男性多于女性预后不佳，较多患者需进入ICU治疗，平均住院时间延长目录老年CAP的定义及流行病学老年CAP的疾病特点老年CAP的微生物学特点老年CAP的治疗要求及推荐方案老年CAP危险因素年龄相关变化口腔卫生差粘膜纤毛清除下降免疫功能下降其他危险因素营养不良低蛋白血症卧床吸入最近病毒感染存在慢性器官功能障碍综合征（包括间质性肺疾病）最近抗生素治疗护理院老人舌面寄植可能的病原菌69个护理院住院者发现舌面有细菌菌落共分离出13种微生物41/69(59%)可能的呼吸道病原菌寄植在舌面老年CAP的临床特点(1)基础疾病多常合并多种慢性基础疾病如：COPD、慢性心衰、糖尿病、脑血管疾病、肿瘤或慢性肾功能不全等起病隐匿表现为非特异性的健康状态恶化常以”老年人公式”出现:意识状态下降、活动能力降低、不适和社会性身心衰竭，嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、渴感下降、痛觉降低和低热,以及伴发病如糖尿病、心衰的恶化呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见的早期表现老年CAP的临床特点(2)临床表现常不典型患者可表现为虚弱、基础疾病恶化，或发生代谢紊乱，典型表现可能被疏忽40%~60%的患者可有发热，但多不伴寒战等症状严重的大脑功能紊乱，表现为急性意识障碍和基本识别功能恶化，约20%~50%的老年CAP住院患者有神经系统状态的改变CAP的影像学检查胸部X线检查可提供诊断和鉴别诊断的依据胸部CT经常能提供有关X线浸润病因的重要附加信息病情进展：病变累及一个肺叶以上出现空洞病灶迅速扩散出现胸腔积液老年CAP的影像学特点(1)35.160.284.20204060801003周6周12周肺部阴影完全吸收患者百分数(%)Y70岁N=74吸收缓慢的肺炎：建议等待12~14周肺部阴影仍不吸收时才考虑难吸收肺炎的诊断老年CAP的影像学特点(2)影响肺部阴影吸收的因素基础疾病初始肺部累及范围功能状态病原菌累及多叶和G-杆菌肺炎的CAP患者肺部阴影吸收速度明显减慢多元回归分析显示合并的基础疾病和超过一叶以上的多叶病变对肺部阴影吸收速率具有独立预测价值目录老年CAP的定义及流行病学老年CAP的疾病特点老年CAP的微生物学特点老年CAP的治疗要求及推荐方案老年CAP的病原学诊断CAP病原学诊断十分重要但病原学分离率很少超过50%老年CAP与非老年CAP区别：G-杆菌及金黄色葡萄球菌分布有增加趋势影响分离率的因素分离前有无使用抗生素标本的来源分离和培养的技术送检痰标本是否合格是否用血清检测及尿液病原菌抗原老年CAP常见病原菌肺炎链球菌常见，金黄色葡萄球菌增加肺炎链球菌革兰阴性肠杆菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌其它未分离10.5%5.2%4.2%3.9%0.6%老年CAP常见病原菌老年CAP常见病原菌非典型病原菌增多非典型病原菌(如肺炎衣原体、肺炎支原体及嗜肺军团菌)的数目在增多血清学检查发现非典型病原菌占了20%，而革兰氏阴性杆菌只占12%西班牙报道非典型病原体甚至高达32%PRSP感染的危险因素65岁3个月内应用β-内酰胺类抗生素酗酒免疫抑制性疾病多种并发疾病肠杆菌感染的危险因素养老院的老年人患有心脏病多种并发疾病最近应用抗菌药结构性肺疾病（支扩）激素治疗(强地松10mg/d)广谱抗菌药治疗7天营养不良铜绿假单胞菌感染的危险因素老年CAP的特殊危险因素老年CAP多合并吸入因素60%以上存在误吸，特别是因CNS疾患导致吞咽功能障碍的患者通常不伴有任何症状一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危险因素老年CAP的特殊危险因素吞咽障碍及误吸并不是肺炎链球菌肺炎高危险因素老年人口咽部寄殖的病原菌金黄色葡萄球菌、G-杆菌（如肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希氏杆菌）明显增加治疗老年人CAP时应对老年患者进行吞咽障碍的筛选，及早发现有无存在着误吸的可能吞咽障碍定义由于干扰了吞咽过程从而造成摄入困难，并增加了吸入性肺炎、营养不良、脱水、体重减轻和气道阻塞的危险，严重威胁人体的健康，其病因为神经原性和非神经原性两类。吞咽障碍发生率中风是最主要的神经原性吞咽困难原因约51-73%中风患者有吞咽困难，是肺炎最显著的危险因素中风患者中34%是因肺炎引起的死亡，是中风后第一个月第三高的死亡原因早发现和早治疗吞咽困难非常关键伴有吞咽障碍的症状与体征口或咽吞咽障碍吞咽时咳嗽或呛咳开始吞咽困难食物粘在喉咙流口水不明原因体重减轻声音变化(wetvoice)鼻反流食道性吞咽障碍食物粘在胸腔或咽喉感口或咽反流饮食习惯改变复发性肺炎吞咽障碍带来的问题降低唾液的清除功能口腔卫生差，Terpenning发现没牙的患者吸入风险下降免疫机能下降和肺功能改变纤毛运输功能下降,肺弹性下降,呼吸肌肌力下降,FRC下降外周T-cell池活性下降营养不良和低蛋白血症老年肺炎合并吞咽障碍的治疗老年肺炎的治疗吞咽障碍的治疗治疗策略直接治疗针对食物间接治疗针对无食团的锻炼直接技术改变食物成分间接技术刺激口咽结构并采用行为技术如体位改变或吞咽训练目录老年CAP的定义及流行病学老年CAP的疾病特点老年CAP的微生物学特点老年CAP的治疗要求及推荐方案老年CAP的诊断与治疗老年CAP的诊断同CAP的诊断注意老年CAP的临床特点的异同性临床症状和胸片表现的不典型性基础疾病对CAP症状的掩盖CAP的严重程度的判断对合并症的诊断新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热肺实变体征和（或）湿性啰音WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴核左移胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液CAP的临床诊断依据以上1~4项中任何一款加第5项并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等可建立临床诊断CAP的临床诊断依据CAP的治疗：2001年美国胸科学会(ATS)指南通常为没有耐药危险因素的年轻患者或仅有吸烟和COPD的患者单用口服大环内酯类药物。其中阿奇霉素、克拉霉素等新一代大环内酯类常为首选新喹诺酮类药物对肺链耐药率不到5%，故使用新喹诺酮药物代替大环内酯类药物应是最佳选择没有修正因子的门诊患者（Ⅰ组患者）年龄常50岁，且存在其他合并症和耐药危险因素单用新氟喹诺酮类药物(如莫西沙星)或β-内酰胺类抗生素联合大环内酯类药物(或多西环素)由于老的喹诺酮类药物对肺炎链球菌和非典型病原体的抗菌活性不稳定，因此不建议用于此类患者的经验性治疗有修正因子的门诊患者（Ⅱ组患者）常为老年，存在PRSP或革兰阴性肠杆菌感染的危险因素未存在修正因子单独使用静脉阿奇霉素替代方案包括多西环素加β-内酰胺类抗生素或者单独使用新氟喹诺酮类药物有修正因子予以静脉氟喹诺酮类药物单独治疗或β-内酰胺类抗生素联合静脉或口服的新大环内酯类药物或多西环素无需进入ICU的住院患者（Ⅲ组患者）ⅣA组患者可能存在下列一种或多种耐药菌株感染PRSP、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、革兰阴性肠杆菌以及嗜肺军团菌第三代头孢菌素联合大环内酯类药物或新氟喹诺酮类药物静脉治疗需入ICU住院的患者（ⅣA组－无铜绿假单胞菌的危险）具有铜绿假单胞菌感染的高危因素结构性肺病、糖皮质激素治疗、近1个月广谱抗生素治疗7d、营养不良亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦或头孢吡肟+静脉喹诺酮类药物抗铜绿假单胞的β-内酰胺类+氨基糖苷类+喹诺酮类或大环内酯类需入ICU住院的患者（ⅣB组－有铜绿假单胞菌的危险）老年CAP的治疗策略老年CAP的治疗策略一旦呼吸道感染发生，快速诊断和立即给与经验合适的治疗，可以降低病死率和缩短住院时间应根据当地病原菌的耐药性及有效性选择抗菌药，以确保覆盖到DRSP如有误吸因素，要考虑到厌氧菌感染的可能依据近几年来老年CAP的发展变化，除了十分严重的患者均可采用经验治疗老年患者多合并基础疾病，药物治疗选择时要充分考虑到药物的安全性因素老年CAP的治疗策略近年来许多研究认为单用一种新喹诺酮抗生素如莫西沙星等同或优于β-内酰胺联合大环内酯的治疗提高临床疗效缩短住院时间改善预后最近住过院或已住护理院的老年CAP的治疗易发生以下严重肺部感染:多重耐药金黄色葡萄球菌多重耐药肺炎链球菌G-杆菌包括铜绿假单胞菌常并发厌氧菌参与的吸入性肺炎抗菌药的选择与吸入发生环境和患者健康状态有关需选择覆盖G-杆菌和厌氧菌的抗生素老年CAP的临床研究CAPRIE（老年CAP的恢复）：莫西沙星vs.左氧沙星的疗效与安全性前瞻性、双盲、随机、控制研究平均年龄77.4岁静脉/口服莫西沙星或静脉/口服左氧沙星序贯治疗7~14天CAPRIE结果:莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星92.997.987.990020406080100莫西沙星左氧沙星患者百分比(%)总体临床治愈率治疗第3~5天后临床症状消失n=195n=199CAPRIE结果:莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星92.694.79094.584.6859088.6020406080100莫西沙星左氧沙星临床治愈率(%)轻中度CAP65~74岁CAPn=195n=199重度CAP75岁CAPCAPRIE结论新喹诺酮类抗菌药的静脉/口服序贯治疗，对于住院老年CAP患者是安全有效的莫西沙星在治疗老年CAP时，症状及体征恢复速度比左氧沙星更快莫西沙星-快速治愈疾病，预防耐药产生快速治愈疾病抗菌谱广，对临床常见致病菌抗菌活性强（包括对内酰胺类和大环内酯类的耐药菌株）抗革兰阳性球菌活性明显增强抗非典型病原体活性显著增强显著增强抗厌氧菌活性保持良好的抗革兰阴性杆菌活性快速杀菌作用广泛渗透到体内多种组织，组织浓度高，有效快速治疗多种疾病预防耐药产生，与内酰胺类及大环内酯类无交叉耐药快速杀菌作用广泛渗透到体内多种组织，组织浓度高PK/PD参数好，AUIC值高TMPC时间长莫西沙星-快速治愈疾病，预防耐药产生为临床上治疗感染性疾病提供有力选择患者分组临床治愈率%细菌清除率%从呼吸道分离从血液分离合计全部肺链95.492.996.493.6全部PRSP100100100100重症CAP(ATS1993)100100100100重症CAP(ATS2001)100100100100全部耐大环内酯类95.795.510096.2重症CAP(ATS1993)92.391.710093.8重症CAP(ATS2001)83.380.010085.7全部MDRSP96.495.710096.8重症CAP(ATS1993)94.192.810095.0重症CAP(ATS2001)80.075.010083.3六个前瞻性多中心的研究综合分析：莫西沙星在治疗MDRSP*引起的CAP具有很好的临床疗效和细菌清除率其他新喹诺酮类治疗CAP研究研究者研究设计给药办法研究结果Protier2005年比较性、随机、多中心、开放标签莫西沙星400mgQd或阿莫西林/克拉维酸10