小儿发热及处理

小儿发热及处理发热是儿科最常见的症状，是发热性疾病的重要病理过程和临床表现。婴幼儿对发热较为敏感，易致高热惊厥，但发热本身又可增强某些防御反应，且热型和热程又可反映病情变化，可作为诊断、评价疗效和估计预后的重要参考。目前不少医生凡遇高热均应用氟美松、安痛定注射强行解热，极易产生不良后果。故有必要正确认识和处理发热。一．发热概念临床上常把体温上升超过正常值0.5摄氏度称发热（Fever,Pyrexia）。腋温＞37℃(5分钟)口温＞37.3℃(3分钟)肛温＞37.5℃(2分钟)体温调定点概念（setpoint）发热是下丘脑热调节中枢体温调定点增高引起的体温升高，即致热源引起体温调节机构的内控性反应，把体温上调到符合体温调定点的新水平。所以体温升高是通过生理机制而实现的。多数体温升高（如传染性或炎症性发热）均是如此。超高热（Hypertherma）少数病理性体温升高可超过体温调定点水平，称超高热（Hypertherma），是体温调节机制失控或调节障碍的结果，可见于中暑、甲状腺机能亢进、下丘脑有退行性病变破坏体温调控、截瘫之类神经系统疾病时，严重皮肤病患儿亦可因散热障碍致体温过高。一般而言，体温超过41摄氏度即很少有生理机制介导的。二、发热的分类按体温高低可分为四类，以腋表为准。低热37～37.9℃中度发热38～38.9℃高热39～40.9℃超高热≥41℃按发热时间长短可分为四类短期发热指发热＜2周,多伴有局部症状及体征长期发热指发热≥2周,有的可无明显症状及体征,需实验室检查帮助诊断原因不明发热(FUO)指发热持续或间歇超过3周,经体检及常规辅助检查不能确诊者慢性低热指低热持续1个月以上发热的常见热型稽留热:持续发热,体温波动很小,一般不超过0.6℃弛张热:发热体温波动上下2～3℃,但未回到正常间歇热:发热回到正常至少24小时又发热双峰热:24小时内发热有两次高峰复发性或再发性热:发热多次发作,每次持续数日,发作期间1至数日正常不规则热:热型无一定规则三．发热原因致热原和激活物：分内外两种致热原。内致热原（EndogenousPyrogen，EP）是人体多种细胞经各种激活剂刺激所产生的致热物质，EP是一种小分子蛋白质，能直接作用于体温调节中枢的神经细胞。内致热原是感染与炎症引起发热的共同因素。外致热原（ExogenousPyrogen）（病原体或致炎刺激物）乃是体内产生致热原细胞的激活物（Activactors），也可称发热激活物。主要发热激活物1．微生物：革兰氏阴性菌的胞壁内含有内毒素（ET），是一种有代表性的细菌致热原。ET激活了产内生致热原细胞，使其释放白细胞致热原，引起发热。革兰氏阳性菌菌体可分离出外毒素亦可释放白细胞致热原。病毒感染激活白细胞致热原，其作用可能与红细胞凝集素有关。2．致炎物和炎症激活物：有些致炎物如尿酸结晶、硅酸结晶及非传染性炎性渗出液中都含有激活物，均可释放白细胞致热原。3．抗原－抗体复合物：抗原－抗体复合物可激活产生和释放白细胞致热原。4．淋巴因子：淋巴细胞不产生和释放内生致热原，但抗原或外凝集素能刺激淋巴细胞产生淋巴因子，后者对产生内致热原细胞有刺激作用。5．类固醇：体内某些类固醇产物对人体有明显的致热性，如睾丸酮的中间代谢产物本胆烷酮。石胆酸也有类似作用。内生致热原（EndogenousPyrogen，EP）白细胞致热原（LeucocyticPyrogen,LP）LP能释放致热原，因来自体内故称内生致热原。中性粒细胞、血单核细胞和组织巨噬细胞受激活后均能产生、释放LP。LP除引起发热外，还引起许多疾病炎症反应。现已公认LP即IL－1。除LP外近年来又发现三种内生致热原:（1）干扰素（Interferon，IFN）是细胞对病毒感染的反应产物；（2）肿瘤坏死因子（TumorNecrosisFactor,TNF），是巨噬细胞分泌的一种蛋白质，INF双相热的第一峰是TNF直接作用于体温中枢所致，第二热相是通过LP而引起的；（3）巨噬细胞炎症蛋白－1是一种肝素－结合蛋白质，对人体多形核白细胞有化学促活作用内生致热原的作用方式：即要经过一段潜伏期，很可能要通某种或多个中间环节，导致调定点上移，再通过调温反应而引起发热。许多作者推测有某种或某些中枢介质参与发热的中枢机制。最受重视的是前列腺素E（PGE）、cAMP和Na+/Ca2+比值。四．发热机制发热机制较复杂，第一环节是激活的作用，第二环节，即共同的中介环节，主要是EP；第三环节是中枢机制。LP在下丘脑通过中枢介质引起体温调定点上移，也不排除激活物的降解产物或外周介质到达下丘脑的参与作用；第四环节是体温调定点上移后引起效应器官的反应。从体温中枢发出调温指令到达产热器官和散热器官。即一方面通过运动神经引起骨骼肌的紧张度增高或寒战使产热增多，另一方面交感神经系统引起皮肤血管收缩，使散热减少，由于产热大于散热，体温乃相应上升直至与调定点新高度相适应。五．发热时机体代谢与主要机能变化（一）代谢改变：1．蛋白质代谢：传染病伴高热者蛋白质分解加强，尿氮较正常增加2~3倍。2．糖和脂肪代谢：发热时糖代谢加强，葡萄糖无氧酵解也增强，组织内乳酸增加。发热时脂肪分解也显著加强并用氧化不全，病人可出现酮血症和酮尿。3．水盐代谢：发热高峰时，尿量常明显减少，Na+和Cl－滞留体内。高热使皮肤和呼吸道水分蒸发增多。加上出汗和饮水不足，可引起脱水，脱水也可加重发热。（二）生理机能变化：1.心血管机能变化体温上升1摄氏度，心率每分钟平均增加18次。心率加快使心输出量增多，对心肌劳损或心肌有潜在病灶的患者，则加重心肌负担，可诱发心衰。体温骤退，特别是用解热药引起体温骤退时，可因大量出汗而导致休克。2.呼吸机能改变发热时血温刺激呼吸中枢并提高了呼吸中枢对CO2的敏感性，使呼吸加快，危重病人可出现一过性呼吸性碱中毒。3.中枢神经系统机能改变表现头痛，有的病人有谵语和幻觉，高热惊厥常见于5岁以下小儿。六、发热对机体的影响可能发热与疼痛有关，但尚无资料说明发热本身可引起疼痛。发热还可加剧炎症反应。另一方面发热是机体的适应性反应。是机体抗感染的机制之一。发热时各种特异和非特异性免疫成分均增强，如中性粒细胞的移行增加，中性粒细胞产生大量抗菌物质（如超氧阴离子）、干扰素生成增加，干扰素的抗病毒及抗肿瘤活性增加，T细胞繁殖旺盛，以及缺铁环境中微生物生长减少等。人体对感染作出的反应，可能是一种有助于战胜这种疾病的适应性变化，用药物降温，实际上是支持微生物的致病作用，至少可使病程延长。WHO对婴幼儿发热处理的观点是什么WHO规定，肛温在39°C以上时应用解热剂。2个月以下婴儿肛温38．5°C时均应认为有感染或严重感染存在，应首先进行抗感染治疗，而不主张先用解热剂。对2个月以上小儿，一旦作出治疗发热的决定，即应选择适宜的解热方法。传统治疗包括药物和非药物两方面。首先应选择非药物治疗，包括多饮水、降低室温(夏季)、脱去过多的衣服、确保患儿处于凉爽(但不寒冷)通风环境中。WHO不主张传统的在高热时应用冷、温水或酒精擦浴的降温方法，研究证明这种方法违反了生理机制。冷、温水擦浴可加重肺炎和其它疾病；酒精擦浴则可经皮肤吸收，使婴儿产生酒精中毒症状。儿童发热处理办法一、物理降温法发热是由于丘脑下部体温调节中枢的调定点升高而出现产热增多和散热减少，导致体温上升的现象。多为人体的一种保护性反应，有利于疾病恢复。只有在易出现发热惊厥的小儿或肛温在39℃以上时，可用非甾体类解热药物如扑热息痛、布洛芬等，多有良好的退热效果。在体温高于41℃的紧急情况下急需迅速降低体温时，可以使用物理降温。但要注意避风，并要随时观察孩子的精神状态。通常体温降到38℃即可。如出现皮肤发花等异常情况，应停止物理降温。1.辐射降温法：小儿高热时，若周围环境温度不很冷，采用揭去被子、解开衣服等是促进人体散热的最好方法。主要适用于新生儿。2.温水降温法1)温水擦浴：解开患儿衣服，如室温在22℃以上可脱去所有衣服。用小毛巾在温水(32-34℃)中浸透，给患儿进行擦浴，持续擦洗前额、枕部、颈部、腋窝、腹股沟部等大血管流经处及四肢20min左右。2)温水洗浴：将门窗关好，不可有对流风或直吹风，室温在24~26℃之间，水量以没至躯干为宜。托起关肩部，身体卧于盆中，时间以5~10min为宜，半小时后测体温。注意：水温不可过冷或过热，浴中需加水时应在远离患儿处搅动。病情重及精神、面色、呼吸出现异常应立即停止。3)温湿敷：30度左右温水沾湿大毛巾。注意事项同上。按着热的扩散原理，随孩子的大小，用小毛巾或大毛巾浸泡于低于病儿体温1~2度的温水中，拧干后辅放在患儿的胸腹部，或裹住患儿身体，只需露出面部及足底约10min左右更换一次。如病儿脸色发紫、发抖、四肢发凉时，应停止使用。4)温水浸足法：用低于体温2℃~3℃的温水浸足30min。2.冷敷降温法：温水降温法及解热剂无效时，在应用冬眠灵的基础上使用。1)冷湿敷法：将毛巾浸湿在冰水或冷水中后拧成半干，将毛巾放在病孩头上，待毛巾变暖后更换，两块小毛巾可交替使用。高热时还可以放在额部、腋下、大腿根部。2)冰敷法：将10%盐水冰袋外边用布包好，将冰袋按平，置于前额或置于枕后，如没有冰袋可将10%盐水放于热水袋或双层塑料袋中冰冻后应用，情况紧急时也可用冰棍代替。注意：皮肤和冰袋之间要用毛巾或手绢隔开，以免患儿不舒服或局部组织冻伤。胸部和腹部不可放冰袋，以防止心率减慢或腹泻。3)酒精擦浴：酒精是一种挥发性液体，同时也具有刺激皮肤血管使之扩张的作用，从而有利于热量的发散，可将纱布浸透在30~50％的酒精或白酒中(加等量温水或加热到30℃左右)，拧成半干后进行擦浴。按全身方向如下，上肢：腋下→颈侧→上臂外侧→手背；腋下→上臂内侧→手心；下肢：侧髋部→大腿外测→足背；腹股沟→大腿内侧。注意：①3岁以下不应用；②胸腹部不可擦，以免引起心率减慢及腹泻；③动作要轻柔，皮肤擦至发红为宜，不要将皮肤擦破。4)冷盐水灌肠：婴幼儿用冷盐水150-300ml，儿童用300-500ml，冷盐水温度为20℃左右。二、38.5度以下，选择物理降温。降低周围环境温度，如为新生儿，可以松开包被，降低温箱温度。大一点儿童可以用冷毛巾湿敷额头。甚至温水浴。三、38.5度以上，可以选择物理降温1、冰袋敷额头或其他部位2、冰枕头部二.小儿退热药物概述乙酰水杨酸即阿司匹林1、乙酰水杨酸即阿司匹林：常用的阿苯片为阿司匹林与苯巴比妥的复方制剂。用于退热一般是小剂量短时使用，较为安全。但该药可引起新生儿青紫症、脐部出血、呕血和便血等不良反应，婴幼儿应禁止使用。匹赖氨酸（来比林）是阿司匹林与赖氨酸结合的产物，毒性有所降低，可注射给药，见效快，3岁以上儿童可以使用，儿科剂量：10—15mg/kg/次。但是小儿服用阿司匹林引起瑞氏综合征的现象屡有报道。国内罕有阿司匹林引起儿童瑞氏综合征的报道。其个案多与患儿用阿司匹林治疗风湿热等疾病的长期用药史有关。因此，除川崎病以外，许多国家已不再将阿司匹林用于儿童，国内并无严格要求，但要慎用。阿司匹林尤其应避免作为水痘等病毒性疾病时的退热剂，因此时更易使儿童招致瑞氏综合征。异丁苯丙酸即布洛芬布洛芬：退热快而平稳，退热持续时间可达8小时。该药虽为阿司匹林类似药物，但胃肠道刺激等不良反应明显低于阿司匹林，且易耐受，认为是安全可靠的解热镇痛药物。儿童的用药剂量可依病情而定。一般为5mg/kg.次，高于39℃时可用10mg/kg.次，需再次用药时应间隔6～8小时。加大剂量可增加持续退热时间，必要时可达40mg/kg.次。布洛芬可单用，也常与其他一些药物配伍以增强疗效。常用的复方锌布颗粒剂含有葡萄糖酸锌，以促进人体的新陈代谢活力；马来酸氯苯那敏则可减轻感冒或流感引起的鼻塞、流涕和喷嚏等症状。对乙酰氨基酚即扑热息痛WHO推荐的退热药物，安全有效。最多见的是泰诺林滴剂。该药主要在中枢神经系统部位上抑制前列腺素的合成而产生调节体温和镇痛的作用，很少引起胃肠