胰腺炎课件

唐山工人医院重症一科刘雅丽重症急性胰腺炎胰腺的解剖位置胰管、胆总管共同开口于十二指肠大乳头肝胰壶腹部胰腺解剖胰腺大体结构概述重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)是指由多种病因引起自身胰酶被激活，继以发生胰腺局部及全身性炎症反应，并伴有其他器官功能障碍或衰竭的临床综合征。SAP是急性胰腺炎最严重的临床类型，多在急性胰腺炎的同时出现一个或多个持续48h以上、不能自行恢复的器官功能衰竭，也是早期死亡的重要原因；后期（1周）如若并发感染则病死率极高，形成本病死亡的第二个高峰期。目录1、病因与发病机制2、临床表现3、辅助检查4、诊断与鉴别诊断5、抢救与治疗措施6、预后病因（一）胆道疾病（二）高脂血症（三）大量饮酒与过度进食（四）手术与创伤（五）药物（六）胰管阻塞（七）感染（八）其他病因和发病机制胆道疾病国内报道约50%以上的急性胰腺炎并发于胆道疾病胆石症胆道感染胆道蛔虫等病因和发病机制高脂血症临床上根据高甘油三酯(TG)血症与胰腺炎存在的时差关系可分为：原发性高TG血症性胰腺炎、伴发性高TG血症性胰腺炎以及继发性高TG血症性胰腺炎。甘油三酯≥11.3mmol/L，极易发生急性胰腺炎甘油三酯＜5.65mmol/L，急性胰腺炎风险减少病因和发病机制大量饮酒与过度进食刺激胰液与胆汁大量分泌，同时引起十二指肠乳头水肿或Oddi括约肌痉挛，进而导致胰液与胆汁排泄不畅发生胰腺炎。病因和发病机制手术与创伤腹腔手术特别是胰胆或胃手术、腹部钝挫伤等可直接或间接损伤胰腺组织与胰腺血液供应进而引起胰腺炎少数也可因ERCP检查以及重复注射造影剂或注射压力过高诱发胰腺炎。病因和发病机制药物肾上腺皮质激素噻嗪类利尿药硫唑嘌呤雌激素（口服避孕药）有机磷农药吲哚美辛、四环素、磺胺类及阿片类等，这些药物或可直接损伤胰腺组织，或使胰液分泌、黏稠度增加而引起急性胰腺炎。病因和发病机制胰管阻塞胰管结石、蛔虫、壶腹部结石以及胰腺邻近器官的炎症波及胰管均可造成部分或完全性胰管狭窄、阻塞，由此阻碍胰液外流引起胰腺受损。病因和发病机制感染急性流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症及柯萨奇病毒、Echo病毒、肺炎衣原体感染等均可并发急性胰腺炎，一般多数病情较轻，随着感染痊愈而自行好转。另外，沙门菌或链球菌菌血症时细菌可经血流、淋巴流引起急性化脓性胰腺炎病因和发病机制其他妊娠十二指肠球后穿透性溃疡邻近乳头的十二指肠憩室炎胃部手术后输入袢综合征肾或心脏移植术后血管性疾病及遗传因素等少见原因也可能是急性胰腺炎的病因。临床表现一、症状体征1、腹痛2、发热3、黄疽4、其他消化道症状5、低血压或休克6、手足抽搐7、皮肤改变二、胰外器官表现1．急性呼吸窘迫综合征(ARDS)2．急性肾衰竭3．循环功能衰竭4、胰性脑病5、弥散性血管内凝血(DIC)6、全身炎症反应综合征7．腹腔间隔室综合征(ACS)临床表现腹痛通常是本病的首发症状或主要表现。典型者呈现为中上腹部剧烈绞痛或刀割样疼痛，常为持续性伴阵发性加剧腹痛的严重程度可能与胰腺损伤程度并不完全一致，甚或极少数患者可无腹痛或仅表现为轻微疼痛。临床表现发热多为中低热，超过39℃者少见3-5天后逐渐下降至正常多日持续发热不降常提示病变胰腺继发感染或脓肿形成继发于胆管炎或合并并腹膜炎者可伴有寒战及弛张性高热。临床表现黄疽部分患者在病后1-2天可出现不同程度的黄疸。原因：胆结石症、胆道感染，或肿大的胰头压迫胆总管下端，或由于肝受损。黄疸越重提示病情越重，并且预后不良。临床表现其他消化道症状约有2/3患者可出现频繁的恶心、呕吐，呕吐物多为胃内容物，重者可为胆汁样或血性；呕吐后腹痛多不缓解，晚期出现并发症者多有明显腹胀。临床表现低血压或休克大多重症急性胰腺炎在发病后2-3h出现不同程度低血压或休克的表现，个别患者甚至可以心血管系统症状或猝死为主要表现。临床表现手足抽搐多为血钙降低所致，如血清钙1.98mmol/l，则提示病情严重，预后差。临床表现皮肤改变两胁部皮肤呈青紫色是重症胰腺炎的典型标志之一，但发生率较低。出现在脐周时称为Cullen征，出现在前下腹壁及腰部时称为Grey-Turner征，往往同时伴有血性腹水。Cullen征Grey-Turner征临床表现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)常发生在起病后24–48进行性、常规吸氧难以缓解的呼吸困难两肺可闻及哮鸣音及湿啰音血气分析Pa028.0kPa(60mmHg)X线胸片早期多无异常，或肺血管呈网状增多，边缘模糊，中晚期两肺散在大小不等、边缘模糊、浓密的斑片状阴影，常融合成大片呈磨玻璃样改变。临床表现急性肾衰竭多发生于重症急性胰腺炎起病后3-4天，表现为少尿或无尿，常伴有电解质紊乱和酸碱平衡失调的表现，血肌酐增高。临床表现循环功能衰竭重症胰腺炎可由于血容量下降导致心肌灌注不足；激活的胰酶对心肌的损害，释放的心肌抑制因子可影响心肌收缩力；后期并发的局部或腹腔脓肿与脓毒血症产生的毒素对心肌损害等因素均可引起心力衰竭及心律失常。临床表现胰性脑病pancreaticencephalopathy，PE耳鸣、复视、幻觉、谵妄、躁狂、语言障碍、肢体僵硬、意识障碍及昏迷等，两个发病高峰：急性炎症期（2-9天）内SAP的恢复期（2周后）临床表现弥散性血管内凝血(DIC)SAP凝血异常的机制目前尚未完全清楚有人认为激活的胰酶进人血流作用于组织间质，激活凝血系统、纤溶系统等导致凝血异常除表现为出血症状外，由于斑栓形成和局部循环障碍，引起器官梗死或组织坏死，从而导致多器官功能衰竭。临床表现全身炎症反应综合征(SIRS)与脓毒症(sepsis)多伴发SIRS，胰腺继发感染或肠源菌移位可出现以革兰阴性杆菌为主的脓毒症，部分也可能存在真菌感染。临床表现腹腔间隔室综合征(ACS)腹腔高压(IAH)目前已经作为判定SAP预后的重要指标之一。膀胱压(UBP)测定是诊断ACS的重要指标，当UBP≥20mmHg，伴少尿、无尿、呼吸困难、血压降低时应考虑为ACS实验室检查1、常规检查2、酶学检查3、电解质及生化指标4、血清学标记物5、影像学检查实验室和其他检查白细胞计数：中性↑、核左移淀粉酶测定：血AMS：6～12h↑，48h开始，3～5天，但血清淀粉酶活性水平与病情严重程度不呈相关性。如若血清淀粉酶持续增高要注意病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、高淀粉酶血症等，AMS：12～14h↑，1～2周胸腹水AMS超过正常5倍确诊，高低与症状不成正比血清脂肪酶测定：24～72h↑，1.5U，持续7～10天，回顾诊断。电解质及生化指标血清钙降低，可至1.75mmol/L以下原无糖尿病的患者血糖可能会升高，甚至超过11.2mmol/L部分患者血清钾降低，而且依病情严重者尤为明显肿大的胰头压迫胆总管时可出现血清胆红素升高，其水平及恢复速度可在一定程度上反应病情的轻重。血清学标志物血清C反应蛋白（CRP）当发病72h后CRP150mg/L，常提示胰腺组织坏死实验室和其他检查影像学检查腹平片结肠切割征影像学检查腹部CTBalthazarCT分级A级：正常胰腺B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大C级：胰腺实质及周围炎症，胰周轻度渗出D级：除C级外．胰周渗出显著．胰腺实质内或胰周单个液体积聚E级：广泛的胰腺内、外积液和脂肪坏死，胰腺脓肿。影像学检查改良的CT严重指数（MCTSI)胰腺炎性反应分级为：正常胰腺(0分)胰腺±胰周炎性改变(2分)单发或多个积液区或胰周脂肪坏死(4分)胰腺坏死分级：无胰腺坏死(0分)坏死范围≤30%(2分)坏死范围＞30%(4分)胰腺外并发症：胸腔积液、腹水、血管或胃肠道等(2分)评分≥4分可诊断为MSAP或SAP实验室和其他检查（六）腹腔穿刺抽液穿刺液的颜色、气味及性质有助于判断急性胰腺炎的严重程度。（七）其他检查必要时可行腹腔镜、核磁共振以及同位素扫描，有助于协助诊断、鉴别诊断以及了解病情轻重。诊断鉴别诊断1、急性胰腺炎诊断标准2、临床分级3、局部并发症4、鉴别诊断诊断鉴别诊断急性胰腺炎诊断标准符合以下3项中的2项，即可诊断为AP:①与AP符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）。②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少3倍正常上限值。③增强CT/MRI或腹部超声符合AP影像学改变诊断鉴别诊断急性胰腺炎临床分级(一)重症急性胰腺炎(SAP)(二)中度重症急性胰腺炎(MSAP)(三)轻症急性胰腺炎(MAP)Ranson评分APACHEII评分（TheAcutePhysiologyandChronicHealthEvaluationIIsystem）评分是由A急性生理参数B年龄指数C慢性健康指数总APACHEII分数=A+B+C，8分或8分以上为重症病例，但许多分数较低却有并发症产生的病例也应属于重症APACHEⅡ评分表BISAP（严重程度床边指数）：指标2005年美国哈佛大学两位教授提出:血尿素氮(Bloodureanitrogen)25mg/dL精神神经状态异常(Impairedmentalstatus)系统性炎症反应综合征(SIRS)年龄(Age)60岁胸腔积液(Pleuraleffusion)判断SAP伴有器官功能衰竭的改良Marshall评分系统01234呼吸(PaO2/FiO2)400300-400200-300100-200100循环(收缩压，mmHg)9090909090肾脏(Cr,µmol/L)134134-169170-310311-439439重症急性胰腺炎(SAP):①符合AP诊断标准②伴有持续性(48h)器官功能障碍（单器官或多器官）③改良Marshall评分≥2分（表5-4-7）评定方法：必须满足①项，同时伴有②、③项者。诊断鉴别诊断中度急性胰腺炎(MSAP)①符合AP诊断标准。②Ranson评分≥3分③APACHEⅡ评分≥8分。④BISAP评分≥3分。⑤MCTSI评分≥4分。⑥可有一过性(48h)的器官功能障碍。⑦恢复期出现需要：预的假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等。评定方法：必须满足①项，同时伴有②、③、④、⑤、⑥中的一项或符合⑦即可分级诊断为MSAP诊断鉴别诊断轻度急性胰腺炎(MAP)①符合AP诊断标准。②无器官功能衰竭。③无局部或全身并发症。④Ranson评分3分。⑤APACHEⅡ评分8分。⑥AP严重程度床边指数（bedsideindexforseverityinAP，BISAP）评分3分。⑦修正CT严重指数(modifiedCTseverityindex，MCTSI)评分4分。评定方法：必须满足①项，同时伴有②、③、④、⑤、⑥、⑦中的一项即可分级诊断为MAP。诊断鉴别诊断临床表现局部并发症一、急性胰周液体积聚(APFC)二、急性坏死物积聚(ANC)三、胰腺假性囊肿四、包裹性坏死(WON)五、胰腺脓肿六、其他邻近脏器并发症临床表现急性胰周液体积聚(APFC)多发生于病程早期，主要表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，APFC可单发也可为多发。临床表现急性坏死物积聚(ANC)发生于病程早期，影像学显示为液体内容物，包含混合的液体和坏死组织，坏死物包括胰腺实质或胰腺周围组织的坏死。临床表现胰腺假性囊肿多发生于急性胰腺炎起病4周后，影像学或病理学显示，有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。临床表现包裹性坏死(WON)多发生于急性胰腺炎起病4周后，影像学或病理学显示是一种成熟的、包含胰腺和（或）胰腺周围坏死组织、具有界限分明的炎性包膜的囊实性结构。临床表现胰腺脓肿胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，增强CT提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性。多继发于胰腺假性囊肿或包裹性坏死，发生于疾病后期，且胰腺和胰周坏死的范围与感染的危险度无关。临床表现其他邻近脏器并发症包括胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉／门静脉血栓、坏死性肠炎等。应注意的