周围神经疾病复旦大学

周围神经疾病复旦大学神经病学系周围神经解剖与生理生理和解剖回顾周围神经的生理简要回顾运动感觉自主神经有髓纤维有髓纤维薄髓纤维无鞘纤维薄髓纤维无鞘纤维肌肉运动触觉冷觉热觉心率血压控制振动觉痛觉痛觉出汗胃肠泌尿生殖功能分类在症状学上的意义远端对称性周围神经病亚型大纤维运动振动位置觉触/压觉干扰QOL和ADL评分小纤维疼痛自主神经温度觉产生症状和导致发病率死亡率NEUROPATHY12对脑神经1嗅2视不属周围神经系统3动眼4滑车中脑5三叉6外展7面桥脑8位听9舌咽10迷走11副延髓12舌下脊神经•组成•分支前根脊神经前支后根脊神经节脊神经后支31对:C1-8,T1-12,L1-5,S1-5,CO1（交通支）脊神经成分后正中线两侧的肌肉和皮肤除胸神经外，其余脊神经前支交织成丛→相应部位躯体运动躯体感觉内脏运动内脏感觉脊神经前支组成全部S，CO颈丛臂丛胸神经前支腰丛骶丛C1－C4C5－T1L4-L5腰骶干T1－T12T12－L4周围神经变性类型•节段性脱髓鞘•局限性雪旺细胞及髓鞘破坏－轴突正常节段性、斑点状病变•电生理：–肌肉失神经不明显–神经传导可减慢周围神经变性类型•轴突变性•轴突病变－继而髓鞘或雪旺细胞破坏、神经传导阻滞、肌萎缩•电生理：–肌肉失神经支配–神经传导显著减慢瓦勒变性（Wallariandegeneration）周围神经病分类•神经痛–受累感觉神经分布区发生疼痛–神经主质无明显变化–神经传导正常•神经病或神经炎–各种原因引起的周围神经变性–神经主质有改变–神经传导异常神经病或神经炎分类•分类的依据–病理–病程–症状–解剖部位–神经数目•临床分类–对称性多发性神经病–单神经病–多数性单神经病PeripheralNeuropathies“clinicaltypes”diagnosis•多发性周围神经病•多发性神经根神经病•单神经病•根性神经病•多发性单神经病•丛性神经病诊断和处理•电生理：肌电图、神经传导速度•处理：–病因治疗–对症治疗–康复治疗颅神经疾病三叉神经痛–反复发作–短暂、阵发性–解剖病因和病理•原发性三叉神经痛–原因不明–无明显病理改变–无三叉神经功能异常病因和病理•原发性三叉神经痛–原因不明？？？–无明显病理改变？？–无三叉神经功能异常？病因和病理•继发性三叉神经痛–病因明确–伴有邻近结构损害–三叉神经功能丧失临床表现–女性、多见于40岁后–单侧面部突发的剧痛（无先兆）–电击、针刺、刀割、撕裂、烧灼样–主要在第二、第三支分布区–有“触发点”，时间短暂（不超过2分钟）–神经系统检查无阳性发现*–发作间隙期如常人诊断和鉴别诊断•鉴别继发性三叉神经痛•同一部位的面痛鉴别–青光眼–牙痛、额窦或颌窦炎–颞颌关节综合征–其他颅神经痛治疗•病因治疗：继发性三叉神经痛•症状治疗：–药物治疗–神经阻滞（药物无效，而不宜手术）–射频治疗*–手术治疗Bell’s面瘫•贝尔氏面瘫（Bell`spalsy):茎乳突孔内面神经非特异性炎症导致的周围性面瘫CultureRepresentationofFacialParalysis.300A.D.，Moche,PeruSirCharlesBell（1774-1842）病因•不明•危险因素：–免疫抑制：如HIV感染、MT等–流感、普通感冒–糖尿病：4倍–怀孕：↑3.3倍流行病学•患病率:6.4－20/1,000人•发病率随年龄增加–20岁:0.1/1,000人/年–80岁:0.6/1,000人/年•复发率：7%•种族：无差异•性别：M=F•侧别:右63%临床表现－症状•常见：–急性病程：3-72h达高峰–单侧面部表情肌麻痹（1%的患者为双侧）–乳突区域疼痛–患侧眼的沙砾感或烧灼感、流泪：33%•少见:–颈部疼痛–笨拙感•面肌无力–无法鼓腮、露齿、吹口哨（central&peripheralpalsy）–无法抬眉、皱额、闭目(peripheralpalsy)贝式微笑临床表现-体征•Bell`s现象Ramsay-Hunt综合症•病因：带状疱疹感染膝状神经节•面深部疼痛，放射到耳道和耳廓•单侧周围性面瘫，重于Bell‘s麻痹∆流泪、鼻塞、流涎∆听觉过敏、耳鸣∆舌前2/3味觉丧失∆耳廓和外耳道感觉减退∆疱疹:外耳道、鼓膜、硬腭、舌前2/3•预后较Bell‘s麻痹差辅助检查•肌电图和瞬目反射:–判断面神经受损程度–随访了解疾病进程•MRI扫描:–面神经周围的肿瘤、骨折或者其他结构异常诊断和鉴别诊断•Bell`s麻痹是排除性诊断•鉴别：–继发于面神经通路周围结构病变的周围性面瘫–合并周围性面瘫的其他周围神经病•格林-巴利综合症•Lyme病•糖尿病性周围神经病治疗•药物治疗•强的松+阿昔洛韦强的松阿昔洛韦•发病3d内使用更有效，但发病10d后应用无效•一般治疗：患侧眼部护理•白天:滴眼液,太阳眼镜保护；夜间：金霉素眼膏敷眼•辅助治疗•针灸：发病后1w进行。国内报道多有效，国外认为疗效不确切•理疗•自行按摩和对镜练习模仿•手术治疗面神经减压术•仅用于严重、不积极干预可能无法恢复的患者，仅部分有效•须发病2周内进行预后•自限性:不会超过面部、达峰后不进行性加重•完全恢复:60%-80%。预示因素：–不完全麻痹–早期见恢复–年龄小–电生理检查正常•恢复时间:10d--2mon•复发:7–10%后遗症•面肌挛缩（鼻唇沟加深）和无力•面肌抽搐:数年后•联带运动（Synkinesis）（~50%）–表现：闭目联带噘唇、中面部运动联带闭眼、6%“鳄鱼泪”(Crocodiletears)、颈阔肌收缩联带微笑–再生的神经长入临近神经的通路,形成假突触传递–糖皮质激素、肉毒毒素可能有效GeorgesGuillainJean-AlexandreBarréAndréStrohlGuillain-BarréSyndrome•最早由法国医师JeanLandry在1859年首先描述•1916年，三人诊断此病，首次发现脑脊液蛋白增高而细胞数量正常别称•急性炎性脱髓鞘性多发性神经病：–Acuteinflammatorydemyelinatingpolyneuropathy•急性特发性多发性神经根神经炎：–Acuteidiopathicpolyradiculoneuritis•急性特发性多发性神经炎–Acuteidiopathicpolyneuritis。。。病因•病前感染因子：–巨细胞病毒(CMV):严重的感觉型GBS–非洲淋巴细胞瘤病毒(EBV)–肺炎支原体(MP)–乙型肝炎病毒(HBV)空肠弯曲菌(campylobacterjejuni,CJ):是研究最充分的感染因子有可能成为明确GBS发病机制的线索发病机制•学说：微生物与宿主的某些结构有共同的表位,感染后针对病原微生物的保护性免疫反应在组织引起交叉反应,引起结构破坏或功能改变•本病位点：细胞膜表面，尤其Ranvier结表面糖磷脂复合物-神经节苷脂(gangliosides）–CJ感染后产生具有针对GM1上的某些抗原表位的IgM型抗体,成为致病性抗体–Miller－Fisher变异型中：GQ1b最易受累体液免疫:糖链结构的分子模拟机制发病机制•细胞因子：是引起炎症和自身免疫性组织损伤的递质。如Mϕ和抗原激活的T.L.C所分泌的TNF-α和IL-2等•炎症介质及其激活的炎症细胞:对周围神经和Sc直接细胞毒作用细胞免疫临床表现•肢体运动障碍：对称性、弛缓性瘫痪，下肢重于上肢–通常下肢首先受累，伴或不伴麻木感–快速上升（hr.-d.）：由下肢到上肢，由远端到近端•颅神经运动支损害:–脑干下半部分的颅神经更容易受累：延髓麻痹–双侧性周围性面瘫–眼球运动神经受累在Miller－Fisher变异型中最为多见呼吸肌和延髓受累是机械辅助通气的主因占～30%临床表现•感觉障碍：–本体觉缺失和腱反射消失是重要特征–肢体远端轻度痛温觉减退：手套-袜子型•神经根损害：–腓肠肌压痛–Laseque征（＋）•植物神经障碍：见于严重者–血压波动、体位性低血压–心律失常–括约肌功能障碍而出现尿储留和排便困难：罕见GBS变异型•MillerFisher综合症(MFS):下降型演变。先眼球运动神经（眼外肌麻痹），后共济失调、腱反射消失；无肢体瘫痪或瘫痪较轻•急性轴索型运动神经病(AMAN），也称中国瘫痪,多为CJ感染后。GM1和GD1a抗体多阳性•急性轴索型感觉运动神经病（Acutemotorsensoryaxonalneuropathy，AMSAN)类似AMAN，但感觉神经同样发生严重轴突损害。预后不良！•其他：肌束震颤型、截瘫型、颅神经型、单纯双侧面瘫型…辅助检查•脑脊液–压力多正常–细胞-蛋白分离现象•蛋白质可至0.8-1.2g/L，通常在发病2-4周达到高峰•神经肌电图检查–脱髓鞘：NCV减慢、远端Lat延长，Amp基本正常但严重时也出现波幅异常–轴突损害：远端Amp减低甚至不能引出免疫学检查–Miller-Fisher综合征血清中GQ1b抗体阳性–急性运动性轴索型GBS：GM1等抗体可阳性诊断依据•发病前1－3周前驱感染史•急性或亚急性起病•对称性四肢弛缓性瘫痪和颅神经损害•轻度感觉异常•脑脊液：蛋白－细胞分离•肌电图检查（＋）鉴别诊断本质－常见的急性起病迟缓性瘫痪的鉴别非周围神经病变：–脊髓：脊髓灰质炎、横贯性脊髓炎–神经肌肉接头：重症肌无力–肌肉：周期性麻痹急性感染性周围神经病变：–肉毒中毒–白喉–HIV治疗－对症治疗•重症者：ICU；生命体征监测•呼吸道管理：潮气量1,000ml或排痰困难即气管插管或切开,机械辅助通气•预防感染：呼吸道、泌尿道、皮肤•鼻饲或静脉营养支持•保持大便通畅•加强对瘫痪肢体的护理治疗－静脉免疫球蛋白(IVIG)•一线用药•机制–通过IgG-Fc段封闭靶细胞Fc受体,阻断抗原刺激和自身免疫反应–通过IgG-Fab段结合抗原,防止产生自身抗体,或与免疫复合物中抗原结合,改变免疫复合物分子量,增加其可溶性,更易被巨噬细胞清除–中和循环抗体,影响T、B细胞分化及成熟,抑制白细胞免疫反应及炎性细胞因子的产生等•治疗指征:–急性进展期2w,且独立行走不足5米–使用血浆置换后,病情仍继续恶化者–已经IVIG治疗,但病情继续加重或复发,可重复一疗程–进展期持续4w,考虑为CIDP可能性者•用法、用量：0.4g/(kg·d),连用5d•副作用：轻微头痛、恶心、寒战、发热、呕吐、肌痛、红疹及短暂性肝功能异常等,经减慢滴速或停药即可消失治疗－静脉免疫球蛋白(IVIG)治疗－血浆置换法（PE）•最早证实对GBS有效•机制–清除血浆中致病性抗体、细胞因子、炎症介质–恢复Mφ、L.C功能–促进免疫球蛋白的平衡•治疗指征:–发病2周内–肺功能参数正常值的80%–机械辅助呼吸•推荐量及次数：–1个血浆量(35～40ml/kg)qd.,连续5d•副作用：输血后肝炎、输液反应、电解质紊乱、局部感染及过敏反应等•禁忌证–严重电解质紊乱伴心律失常;–出血;–低血压(补液后未恢复者);–新近(6个月内)有心肌梗死或疑有心肌梗死;–严重的肝肾功能衰竭治疗－血浆置换法（PE）PE与IVIG的比较•合用无显著临床意义•IVIG稍优于PE疗法•CJ感染后抗-GM1b抗体阳性的患者对IVIG的治疗反应好,而PE疗效差激素疗法（glucocorticoid，GC）•机制–强烈抑制免疫系统产生–促进细胞膜稳定–减轻炎症和水肿–减轻脱髓鞘,改善神经传导激素疗法（glucocorticoid，GC）•争议–国外：与安慰剂相比,单用中等剂量GC后功能恢复及预后无显著差异,故目前不推荐GC治疗GBS–近10年来,国内使用大剂量GC有效,部分地区仍将其作为首选治疗